Interventionnel & structurel · Recommandations

2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes

Après angioplastie, le ticagrelor seul est recommandé dès un mois

Circulation / JACC · février 2025

Ces recommandations américaines réunissent en un seul document la prise en charge du STEMI et du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, en remplacement des textes de 2013, 2014, 2015 et 2016. Après angioplastie, elles privilégient le ticagrelor ou le prasugrel plutôt que le clopidogrel et recommandent, chez les patients qui ont toléré la bithérapie, le passage à une monothérapie par ticagrelor à partir d’un mois. Elles retiennent aussi la voie radiale en première intention, la revascularisation complète en cas d’atteinte multitronculaire et une statine de forte intensité pour tous, complétée d’un traitement non statinique si le LDL-cholestérol reste à 70 mg/dL ou plus. La colchicine à faible dose n’y figure qu’en option de faible niveau de preuve (classe 2b).

En pratiquepour le cardiologue qui suit un patient après un SCA, ces recommandations confortent deux orientations déjà présentes dans les textes européens : une bithérapie antiplaquettaire adaptée au risque hémorragique, avec passage à une monothérapie par ticagrelor à partir d’un mois chez ceux qui l’ont tolérée, et une intensification hypolipémiante sans attendre, avec ajout d’un traitement non statinique dès que le LDL-cholestérol reste ≥ 70 mg/dL sous statine maximale tolérée. La colchicine reste une option de faible niveau de preuve, à discuter au cas par cas. Il s’agit d’un texte américain : il ne se substitue pas aux recommandations européennes en vigueur.

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Question clinique

Quelle est la prise en charge recommandée en 2025 des patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA), avec ou sans sus-décalage du segment ST, de la phase préhospitalière à la prévention secondaire ?

Méthode

Recommandations conjointes de l’American College of Cardiology, de l’American Heart Association et de trois sociétés partenaires (urgences, médecine préhospitalière, cardiologie interventionnelle), fondées sur une revue systématique de la littérature menée de juillet 2023 à avril 2024. Le document actualise et remplace les recommandations STEMI de 2013, celles de 2014 sur les SCA sans sus-décalage et l’actualisation ciblée de 2015 sur l’angioplastie primaire ; avec le texte de revascularisation de 2021, il remplace également l’actualisation de 2016 sur la durée de la bithérapie antiplaquettaire.

Résultats clés

Antiagrégants : après angioplastie, le ticagrelor ou le prasugrel sont recommandés de préférence au clopidogrel (classe 1) ; la bithérapie est poursuivie au moins 12 mois en l’absence de haut risque hémorragique. Chez les patients qui ont toléré une bithérapie comportant du ticagrelor, le passage à une monothérapie par ticagrelor est recommandé à partir d’un mois après l’angioplastie, afin de réduire les saignements (classe 1).
Voie d’abord : la voie radiale est préférée à la voie fémorale, avec moins de saignements, moins de complications vasculaires et une mortalité plus basse.
Revascularisation : une stratégie de revascularisation complète est recommandée en cas d’atteinte multitronculaire, dans le STEMI comme dans le SCA sans sus-décalage (classe 1), les lésions non coupables pouvant être traitées pendant la procédure initiale ou lors d’une procédure différée ; en revanche, l’angioplastie systématique des lésions non coupables n’est pas recommandée en cas de choc cardiogénique. L’imagerie endocoronaire (échographie endocoronaire ou tomographie par cohérence optique) passe en classe 1 pour guider l’angioplastie des lésions complexes.
Choc cardiogénique : la pompe à flux micro-axial passe en classe 2a chez des patients sélectionnés dont le choc complique un infarctus, avec transfert vers un centre expert ; l’usage systématique du ballon de contre-pulsion ou de l’assistance extracorporelle veino-artérielle (ECMO) n’est pas recommandé (classe 3, absence de bénéfice).
Lipides : une statine de forte intensité est recommandée pour tous ; un traitement non statinique est ajouté (ézétimibe, évolocumab, alirocumab, inclisiran, acide bempédoïque) si le LDL-cholestérol reste ≥ 70 mg/dL (environ 1,8 mmol/L) sous statine à la dose maximale tolérée (classe 1) ; une intensification supplémentaire est jugée raisonnable lorsque le LDL-cholestérol se situe entre 55 mg/dL et moins de 70 mg/dL (classe 2a).
Colchicine à faible dose : option anti-inflammatoire en prévention secondaire, de faible niveau (classe 2b).
Transfusion : viser une hémoglobine d’au moins 10 g/dL peut être raisonnable en cas d’anémie (classe 2b). La réadaptation cardiaque est recommandée pour tous (classe 1), y compris à domicile (classe 2a).

Limites

Recommandations américaines : en Europe, ce sont les recommandations ESC 2023 sur le SCA qui font référence, avec des messages pour l’essentiel convergents.
La recherche bibliographique s’arrête en avril 2024 : les essais parus ensuite, dont ceux sur la colchicine après infarctus, ne sont pas couverts par cette revue de la littérature.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.