2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias

Question clinique

Que change la mise à jour ciblée des recommandations européennes sur les dyslipidémies pour l’évaluation du risque cardiovasculaire, l’emploi des nouveaux hypolipémiants et la stratégie de traitement, notamment après un syndrome coronarien aigu ?

Méthode

Mise à jour ciblée (focused update) des recommandations ESC/EAS 2019, rédigée par le groupe de travail conjoint ESC/EAS et présentée au congrès ESC 2025. Elle intègre les essais randomisés, revues systématiques et méta-analyses publiés de 2019 au 31 mars 2025, dans les seuls domaines où des données nouvelles peuvent modifier immédiatement la pratique ; pour le reste, le texte de 2019 demeure la référence.

Résultats clés

• Les objectifs de LDL-C par catégorie de risque sont inchangés par rapport à 2019. L’estimation du risque repose désormais sur les algorithmes SCORE2 et SCORE2-OP : en prévention primaire, le risque est très élevé à partir de 20 % à 10 ans, élevé de 10 à 20 % et modéré de 2 à 10 %, cette estimation étant affinée par des facteurs modificateurs (Lp(a), CRP ultrasensible, score calcique…).
• Après un syndrome coronarien aigu, le traitement hypolipémiant des patients déjà traités est intensifié dès l’hospitalisation initiale (classe I, niveau C) ; chez les patients non traités, l’association d’emblée d’une statine de forte intensité et de l’ézétimibe est à envisager lorsque l’objectif de LDL-C ne sera vraisemblablement pas atteint sous statine seule (classe IIa, niveau B).
• Le dosage de la Lp(a) reste à envisager au moins une fois dans la vie de chaque adulte. La recommandation nouvelle porte sur son interprétation : une Lp(a) supérieure à 50 mg/dL (105 nmol/L) est à considérer comme un facteur qui majore le risque cardiovasculaire (classe IIa, niveau B), et peut faire passer un patient de risque modéré, ou proche d’un seuil de décision thérapeutique, dans la catégorie de risque supérieure.
• L’arsenal s’élargit : l’acide bempédoïque est recommandé chez les patients qui ne peuvent pas prendre de statine (classe I) et à envisager en ajout à la statine maximale tolérée, avec ou sans ézétimibe, pour atteindre l’objectif (classe IIa) ; l’évinacumab est à envisager dans l’hypercholestérolémie familiale homozygote dès 5 ans lorsque l’objectif n’est pas atteint sous traitement maximal (classe IIa) ; l’icosapent éthyl à forte dose (2 × 2 g par jour) est à envisager avec la statine chez les patients à haut ou très haut risque dont les triglycérides restent entre 135 et 499 mg/dL (classe IIa) ; le volanesorsen (300 mg par semaine) est à envisager dans le syndrome de chylomicronémie familiale avec triglycérides supérieurs à 750 mg/dL, pour abaisser les triglycérides et réduire le risque de pancréatite (classe IIa).
• Trois autres recommandations nouvelles : une statine est recommandée en prévention primaire chez les personnes vivant avec le VIH à partir de 40 ans, quels que soient le risque estimé et le LDL-C (classe I) ; une statine est à envisager chez l’adulte à haut ou très haut risque de toxicité cardiovasculaire des chimiothérapies, pour réduire la dysfonction cardiaque liée aux anthracyclines (classe IIa) ; les compléments alimentaires et vitamines dépourvus d’efficacité démontrée sur le LDL-C ne sont pas recommandés (classe III).

Limites

• Mise à jour ciblée et non refonte complète : les nouveaux tableaux complètent ceux de 2019 sans les remplacer, ce qui oblige à consulter les deux textes.
• Il n’est pas démontré à ce jour qu’abaisser la Lp(a) réduise les événements ; plusieurs recommandations nouvelles restent de classe IIa avec un niveau de preuve B, dont l’icosapent éthyl après les résultats discordants de REDUCE-IT et de STRENGTH. L’intensification du traitement pendant l’hospitalisation pour syndrome coronarien aigu est de classe I, mais avec un niveau de preuve C, c’est-à-dire un accord d’experts.