Addition of Computed Tomography-derived Fractional Flow Reserve in the diagnostic pathway of patients with stable coronary artery disease: the FUSION randomized controlled trial.
La FFR scanner réduit presque de moitié les coronarographies « blanches »
Chez 528 patients dont le coroscanner montrait une sténose de 50 à 90 %, un parcours diagnostique guidé par la FFR scanner a été comparé à la prise en charge habituelle. À 90 jours, une coronarographie sans lésion obstructive a été réalisée chez 18 % des patients du groupe FFR scanner contre 33 % dans le groupe pris en charge habituellement, et le recours global à la coronarographie (analyse exploratoire) a été de 39 % contre 51 %. Le taux de revascularisation à un an est resté identique (20 % dans chaque groupe), sans différence d’événements cliniques, de qualité de vie ni de coûts.
Question clinique
Le coroscanner est devenu l’examen de première intention dans la maladie coronaire stable, mais une sténose intermédiaire ou serrée à l’image conduit souvent à une coronarographie qui ne retrouve pas de lésion obstructive. La FFR scanner, qui ajoute une information fonctionnelle à l’anatomie, réduit-elle ces coronarographies sans priver les patients d’une revascularisation ?
Méthode
Essai randomisé contrôlé multicentrique à l’initiative des investigateurs, mené aux Pays-Bas chez des patients présentant une sténose de 50 à 90 % sur au moins une artère coronaire au coroscanner. Les patients ont été randomisés entre un parcours guidé par la FFR scanner (263 patients) et la prise en charge habituelle (265 patients), soit 528 patients au total ; âge médian 63 ans (57–69), 59 % d’hommes. Critère de jugement principal : coronarographie invasive sans lésion obstructive à 90 jours. Critères secondaires : même critère à un an, événements cardiaques majeurs et coûts à un an, revascularisations et qualité de vie à 90 jours et à un an. Le recours global à la coronarographie a été analysé comme critère exploratoire post hoc.
Résultats clés
- Coronarographie sans lésion obstructive à 90 jours : 18 % (48/263) avec la FFR scanner contre 33 % (87/265) en prise en charge habituelle (OR 0,46 ; IC95 % 0,31–0,69 ; p < 0,001) ; la différence persiste à un an.
- Recours global à la coronarographie (critère exploratoire post hoc) : 39 % (102/263) contre 51 % (136/265) (p = 0,004), différence également maintenue à un an.
- Revascularisation à un an : 20 % (52/263) contre 20 % (53/265) (p = 0,948).
- Qualité de vie, coûts et événements cardiaques majeurs sans différence entre les groupes, avec des taux d’événements faibles.
Limites
- Effectif modeste et faible taux d’événements : l’essai n’a pas la puissance nécessaire pour conclure sur la sécurité clinique.
- Critère principal de processus (coronarographie sans lésion obstructive) et non de pronostic ; la réduction du recours global à la coronarographie est une analyse post hoc.
- Disponibilité de la FFR scanner variable selon les pays et les centres ; aucune économie n’a été démontrée sur les coûts.