Adjunctive posterior wall isolation for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: the CORNERSTONE AF trial
Isoler la paroi postérieure n’apporte pas de bénéfice démontré
Dans cet essai randomisé mené dans 16 centres japonais, 517 patients en FA persistante ou persistante de longue date, adressés pour une première ablation, ont reçu soit l’isolation des veines pulmonaires seule, soit cette isolation complétée par celle de la paroi postérieure de l’oreillette gauche. À 18 mois, 80,9 % des patients du groupe paroi postérieure et 76,8 % de ceux du groupe veines pulmonaires seules étaient indemnes d’arythmie atriale après une seule procédure (HR 0,76 ; IC95 % 0,53–1,09 ; p = 0,11). L’ajout de la paroi postérieure n’a donc pas apporté de bénéfice démontré, dans la ligne de l’essai CAPLA.
Question clinique
Lors d’une première ablation de FA persistante, l’isolation de la paroi postérieure de l’oreillette gauche, ajoutée à l’isolation des veines pulmonaires, réduit-elle les récidives d’arythmie atriale ?
Méthode
Essai randomisé ouvert, mené dans 16 centres japonais. Les 517 patients inclus, âgés d’au moins 20 ans, présentaient une FA continue depuis plus de sept jours et moins de trois ans et étaient adressés pour une première ablation. Ils ont été répartis 1:1 entre isolation des veines pulmonaires seule (n = 259) et isolation des veines pulmonaires complétée par l’isolation de la paroi postérieure (n = 258), avec stratification sur le centre, le type de FA et le type de cathéter utilisé (radiofréquence ou cryoballon). Critère de jugement principal : absence de toute arythmie atriale de plus de 30 secondes, avec ou sans antiarythmique, après une seule procédure et une période d’exclusion de 90 jours. Suivi de 18 mois.
Résultats clés
- Absence d’arythmie atriale à 18 mois : 80,9 % avec isolation de la paroi postérieure contre 76,8 % sans ; HR 0,76 (IC95 % 0,53–1,09), p = 0,11, différence non significative.
- Différence absolue de 4,1 points en faveur de l’isolation postérieure, non significative.
- Événements indésirables liés à la procédure comparables : 3,1 % avec isolation postérieure contre 4,2 % sans ; trois gastroparésies symptomatiques (1,2 %), toutes dans le groupe paroi postérieure, résolutives en quelques semaines.
Limites
- La différence numérique observée reste compatible aussi bien avec un effet modeste qu’avec une absence d’effet : l’essai ne démontre pas de bénéfice, mais ne démontre pas non plus l’équivalence des deux stratégies.
- Essai ouvert, mené dans un seul pays : la transposition à d’autres populations et à d’autres pratiques d’ablation demande de la prudence.
- Une isolation incomplète ou non durable de la paroi postérieure pourrait conduire à sous-estimer le bénéfice d’une isolation réellement durable ; ce point n’est pas documenté par le résumé de l’article.