Aficamten or Metoprolol Monotherapy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy
En monothérapie, l’aficamten surpasse le bêtabloquant dans la CMH obstructive
MAPLE-HCM a comparé, en double aveugle avec double placebo, l’aficamten seul au métoprolol seul chez 175 adultes atteints d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique. À 24 semaines, le pic de VO₂ a augmenté de 1,1 mL/kg/min sous aficamten et diminué de 1,2 mL/kg/min sous métoprolol, soit une différence de 2,3 mL/kg/min (IC95 % 1,5–3,1 ; p < 0,001). La classe NYHA s’est améliorée chez 51 % des patients sous aficamten contre 26 % sous métoprolol, avec un meilleur score KCCQ et un gradient de la chambre de chasse plus bas. Les événements indésirables ont été de fréquence comparable dans les deux groupes.
Question clinique
Chez l’adulte atteint d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique, l’aficamten en monothérapie apporte-t-il un bénéfice fonctionnel supérieur à celui du métoprolol en monothérapie, alors que le bêtabloquant est le traitement initial habituel malgré des preuves limitées de son efficacité ?
Méthode
Essai international randomisé 1:1, en double aveugle avec double placebo : aficamten de 5 à 20 mg par jour contre métoprolol de 50 à 200 mg par jour. Le critère de jugement principal était la variation du pic de consommation d’oxygène (VO₂) à 24 semaines. Les critères secondaires comprenaient l’amélioration de la classe NYHA, le score clinique résumé du questionnaire KCCQ (KCCQ-CSS), le gradient de la chambre de chasse du ventricule gauche après manœuvre de Valsalva, le NT-proBNP, le volume de l’oreillette gauche indexé et la masse ventriculaire gauche indexée.
Résultats clés
- 88 patients ont reçu l’aficamten et 87 le métoprolol ; âge moyen 58 ans, 58,3 % d’hommes, gradient moyen de 47 mm Hg au repos et 74 mm Hg après Valsalva à l’inclusion.
- À 24 semaines, le pic de VO₂ a varié de +1,1 mL/kg/min sous aficamten (IC95 % 0,5–1,7) et de −1,2 mL/kg/min sous métoprolol (IC95 % −1,7 à −0,8), soit une différence de 2,3 mL/kg/min (IC95 % 1,5–3,1 ; p < 0,001) en faveur de l’aficamten.
- La classe NYHA s’est améliorée d’au moins un niveau chez 51 % des patients sous aficamten contre 26 % sous métoprolol, soit 25 points d’écart (IC95 % 11–39 ; p < 0,001).
- Le score KCCQ-CSS, le gradient de la chambre de chasse, le NT-proBNP et le volume de l’oreillette gauche indexé se sont davantage améliorés sous aficamten. La masse ventriculaire gauche indexée n’a pas différé de façon significative entre les groupes.
- Les événements indésirables ont été de fréquence comparable dans les deux groupes.
Limites
- Le seul comparateur est le métoprolol, à dose titrée : l’essai ne renseigne ni sur les autres bêtabloquants ni sur les inhibiteurs calciques.
- Le suivi s’arrête à 24 semaines et les critères sont fonctionnels et hémodynamiques : aucune donnée sur la morbi-mortalité ni sur la durabilité de l’effet.
- L’effectif est modeste pour juger de la tolérance, en particulier de la baisse de FEVG propre aux inhibiteurs de la myosine ; l’essai est financé par le fabricant.