Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults.
Une statine après 70 ans protège le cœur, pas l’autonomie
Chez 9 971 adultes de 70 ans ou plus vivant à domicile, sans maladie cardiovasculaire, diabète ni démence, l’atorvastatine 40 mg a réduit les événements cardiovasculaires majeurs d’environ 30 % par rapport au placebo, après un suivi médian de 5,9 ans (HR 0,70 ; IC95 % 0,61–0,82). Le second critère principal, qui associait décès toutes causes, démence et incapacité physique persistante, n’a pas différé entre les deux groupes (HR 0,94 ; IC95 % 0,84–1,05). Chez le sujet âgé en bonne santé, la statine prévient donc des événements cardiovasculaires, mais aucun gain n’est démontré sur la survie sans incapacité.
Question clinique
Chez une personne de 70 ans ou plus sans antécédent cardiovasculaire, sans diabète ni démence, débuter une statine en prévention primaire réduit-il les événements cardiovasculaires majeurs ? Et cela prolonge-t-il la survie sans démence ni incapacité physique, ce qui compte le plus à cet âge ? L’efficacité et la sécurité des statines restaient incertaines dans cette tranche d’âge, peu représentée dans les essais antérieurs.
Méthode
Essai randomisé en double insu contre placebo, mené dans des cabinets de médecine générale en Australie. 9 971 adultes de 70 ans ou plus vivant à domicile, sans maladie cardiovasculaire, diabète ni démence, ont reçu de l’atorvastatine 40 mg/j (n = 4 984) ou un placebo identique (n = 4 987). L’âge moyen était de 74,7 ans et 51,9 % des participants étaient des femmes. Deux critères principaux ont été testés selon un plan hiérarchique : d’abord le composite décès cardiovasculaire, infarctus ou AVC non fatal, ou revascularisation coronaire ; ensuite le composite décès toutes causes, démence ou incapacité physique persistante, qui mesure la survie sans incapacité. Le suivi médian a été de 5,9 ans.
Résultats clés
- Événements cardiovasculaires majeurs : 297 participants sous atorvastatine, soit 10,9 événements pour 1 000 personnes-années, contre 412 sous placebo, soit 15,5 pour 1 000 personnes-années (HR 0,70 ; IC95 % 0,61–0,82 ; p < 0,001). Rapportés aux effectifs randomisés, ces chiffres correspondent à environ 6,0 % des participants traités contre 8,3 % sous placebo sur la durée de l’essai, soit une différence absolue proche de 2,3 points et un nombre de sujets à traiter d’environ 43 pendant 5,9 ans pour éviter un événement.
- Survie sans incapacité, mesurée par le composite décès toutes causes, démence ou incapacité physique persistante : 637 participants sous atorvastatine (21,6 pour 1 000 personnes-années) contre 676 sous placebo (23,0 pour 1 000 personnes-années) ; HR 0,94 ; IC95 % 0,84–1,05 ; p = 0,25. La différence n’est pas significative.
- Tolérance : des événements indésirables graves sont survenus chez 2,7 % des participants dans chaque groupe (131 sous atorvastatine, 129 sous placebo). Les événements musculo-squelettiques, hépatobiliaires et liés au diabète ont été plus fréquents sous atorvastatine.
Limites
- Population sélectionnée : sujets autonomes vivant à domicile, sans diabète ni maladie cardiovasculaire, recrutés en médecine générale dans un seul pays. Les résultats ne s’extrapolent pas aux patients fragiles, polypathologiques ou vivant en institution.
- Le bénéfice porte sur un critère composite qui inclut la revascularisation coronaire ; le poids respectif de chaque composante, décès cardiovasculaire, infarctus et AVC, n’est pas détaillé.
- Aucun effet démontré sur le composite décès, démence et incapacité : le gain se mesure en événements cardiovasculaires évités, non en années de vie sans dépendance. La mortalité toutes causes prise isolément n’est pas rapportée.
- L’essai n’a testé qu’une statine à une seule dose, l’atorvastatine 40 mg, sans comparaison avec une dose plus faible ; le suivi médian de 5,9 ans reste court à l’échelle de la démence.