Bempedoic Acid and First and Recurrent Limb Outcomes in Statin-Intolerant Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the CLEAR Outcomes Trial
Chez l’artéritique, l’acide bempédoïque réduit les événements du membre
Parmi les 13 970 patients intolérants aux statines de l’essai CLEAR Outcomes, 1 624 avaient une artériopathie des membres inférieurs à l’inclusion. Dans ce sous-groupe, sur un suivi médian de 40,6 mois, l’acide bempédoïque a réduit de 36 % le risque d’un premier événement grave du membre par rapport au placebo (5,8 % contre 8,3 % ; HR 0,64 ; IC95 % 0,44–0,93 ; p = 0,018) et de 45 % le nombre total d’événements, récidives comprises. Ce résultat provient d’une analyse de sous-groupe portant sur un critère secondaire : il génère une hypothèse plus qu’il n’apporte une démonstration indépendante.
Question clinique
Chez le patient artéritique qui ne tolère pas les statines, abaisser le LDL-cholestérol par l’acide bempédoïque réduit-il les événements graves du membre inférieur, et pas seulement les événements cardiovasculaires ?
Méthode
Analyse du sous-groupe artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) de CLEAR Outcomes, essai randomisé en double insu comparant l’acide bempédoïque 180 mg au placebo chez 13 970 patients intolérants aux statines. 1 624 patients avaient une AOMI rapportée par l’investigateur à l’inclusion (âge moyen 63,9 ans, 56,3 % de femmes) ; le suivi médian a été de 40,6 mois. Les événements graves du membre (MALE, pour major adverse limb events) — aggravation des symptômes conduisant à une revascularisation, ischémie chronique menaçant le membre, ischémie aiguë — ont été validés en insu par deux spécialistes de médecine vasculaire indépendants. Ils ont été analysés en délai jusqu’au premier événement et en nombre total d’événements, récidives comprises (modèle binomial négatif). Le critère principal de l’essai était le MACE-4 : décès cardiovasculaire, infarctus non fatal, AVC non fatal ou revascularisation coronaire.
Résultats clés
- Premier événement grave du membre : 5,8 % des patients sous acide bempédoïque contre 8,3 % sous placebo, soit 69 patients dans le groupe placebo ; HR 0,64 (IC95 % 0,44–0,93 ; p = 0,018), c’est-à-dire une réduction relative de 36 %. La différence absolue est de 2,5 points sur un suivi médian de 40,6 mois, soit un nombre de patients à traiter d’environ 40.
- Événements graves du membre au total, récidives comprises : risque relatif 0,55 (IC95 % 0,35–0,85 ; p = 0,007), soit une baisse de 45 % ; sous placebo, le taux d’événements récurrents atteignait 4,0 % par an.
- Premier MACE-4 ou événement grave du membre : réduction de 13 % dans l’ensemble de l’essai (HR 0,87 ; IC95 % 0,80–0,95). Dans le sous-groupe AOMI, le résultat va dans le même sens sans atteindre la significativité (HR 0,82 ; IC95 % 0,64–1,04), sans interaction significative avec la présence d’une AOMI. En nombre total d’événements dans ce sous-groupe : risque relatif 0,71 (IC95 % 0,54–0,95).
- L’écart entre les deux groupes apparaît dès le sixième mois de traitement et se maintient ensuite.
Limites
- Il s’agit d’une analyse dans un sous-groupe d’un essai dont le critère principal était cardiovasculaire : les événements du membre sont un critère secondaire, et ce résultat génère une hypothèse plus qu’il ne la démontre.
- La population est particulière (intolérance aux statines documentée), l’AOMI était rapportée par l’investigateur à l’inclusion et le nombre d’événements reste modeste : 69 sous placebo.
- Le critère retenu inclut la revascularisation pour aggravation des symptômes, décision qui dépend en partie de l’opérateur.