Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction
Infarctus sans FEVG réduite : le bêtabloquant n’apporte pas de bénéfice
Dans cet essai randomisé ouvert mené en Espagne et en Italie, 8 438 patients hospitalisés pour un infarctus avec ou sans sus-décalage de ST, et dont la FEVG dépassait 40 %, ont été tirés au sort entre bêtabloquant et absence de bêtabloquant après prise en charge invasive. Après un suivi médian de 3,7 ans, le critère composite de décès toutes causes, réinfarctus ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est survenu à une fréquence comparable dans les deux groupes (22,5 contre 21,7 événements pour 1 000 patients-années ; HR 1,04 ; IC95 % 0,89–1,22). Présenté au même congrès, le programme BETAMI-DANBLOCK (FEVG d’au moins 40 %) retrouvait au contraire un bénéfice modeste sur un critère composite plus large (HR 0,85), un bénéfice qui semblait un peu plus marqué chez les patients dont la FEVG se situait entre 40 et 49 %.
Question clinique
Après un infarctus pris en charge par voie invasive, avec une FEVG supérieure à 40 %, le bêtabloquant réduit-il encore la mortalité, les réinfarctus et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ?
Méthode
Essai randomisé ouvert (REBOOT) mené en Espagne et en Italie chez des patients hospitalisés pour un infarctus avec ou sans sus-décalage de ST et une FEVG supérieure à 40 %. 4 243 patients ont été tirés au sort pour recevoir un bêtabloquant et 4 262 pour n’en recevoir aucun ; après exclusions, 8 438 patients ont été retenus dans l’analyse principale. Le critère principal était un composite de décès toutes causes, de réinfarctus ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Suivi médian de 3,7 ans.
Résultats clés
- Critère principal : 316 événements sous bêtabloquant (22,5 pour 1 000 patients-années) contre 307 sans bêtabloquant (21,7 pour 1 000 patients-années) ; HR 1,04 (IC95 % 0,89–1,22 ; p = 0,63).
- Chaque composante va dans le même sens : décès toutes causes 161 contre 153 (HR 1,06 ; IC95 % 0,85–1,33), réinfarctus 143 contre 143 (HR 1,01 ; IC95 % 0,80–1,27), hospitalisation pour insuffisance cardiaque 39 contre 44 (HR 0,89 ; IC95 % 0,58–1,38).
- Aucune différence apparente entre les groupes sur les critères de sécurité.
Limites
- L’essai était ouvert, sans placebo.
- Résultats discordants avec ceux du programme BETAMI-DANBLOCK, mené au Danemark et en Norvège chez des patients à FEVG d’au moins 40 %, où le bêtabloquant réduisait le risque de décès ou d’événement cardiovasculaire majeur (HR 0,85). La comparaison entre les deux essais reste indirecte : le critère composite de BETAMI-DANBLOCK est plus large, puisqu’il compte aussi les revascularisations non programmées, les AVC ischémiques et les arythmies ventriculaires graves.
- Les données restent limitées pour la tranche de FEVG de 40 à 49 % : BETAMI-DANBLOCK y fait état d’un bénéfice un peu plus marqué, et REBOOT d’une tendance favorable en dessous de 50 % de FEVG, sans signification statistique. Il s’agit d’analyses de sous-groupe, qui ne suffisent pas à trancher.