Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes
Le tirzépatide n’est pas inférieur au dulaglutide sur les événements
Chez 13 299 patients diabétiques de type 2 atteints d’une maladie athéroscléreuse, le tirzépatide hebdomadaire (jusqu’à 15 mg) a été comparé en double insu au dulaglutide 1,5 mg, dont l’effet protecteur cardiovasculaire est établi. Le critère principal, associant décès cardiovasculaire, infarctus et AVC, est survenu chez 12,2 % des patients sous tirzépatide contre 13,1 % sous dulaglutide (HR 0,92 ; IC 95,3 % 0,83–1,01) : la non-infériorité est démontrée (p = 0,003), la supériorité ne l’est pas (p = 0,09). Les effets métaboliques sont en revanche nettement plus marqués sous tirzépatide, avec une baisse du poids de 11,6 % contre 4,5 % et une réduction de l’HbA1c de 1,66 point contre 0,88 point.
Question clinique
Chez le diabétique de type 2 atteint d’une maladie athéroscléreuse, le tirzépatide, double agoniste des récepteurs du GIP et du GLP-1, protège-t-il au moins autant des événements cardiovasculaires que le dulaglutide, agoniste du GLP-1 dont le bénéfice cardiovasculaire est démontré ?
Méthode
Essai randomisé en double insu, de non-infériorité, contre comparateur actif. 13 299 patients diabétiques de type 2 atteints d’une maladie athéroscléreuse ont été répartis à parts égales entre tirzépatide sous-cutané hebdomadaire (jusqu’à 15 mg) et dulaglutide 1,5 mg ; 134 patients ont été exclus secondairement faute de remplir les critères d’inclusion, ce qui laisse 6 586 et 6 579 patients dans l’analyse en intention de traiter modifiée. L’âge moyen était de 64,1 ans, l’indice de masse corporelle moyen de 32,6 et l’HbA1c moyenne de 8,4 % ; 29,0 % des participants étaient des femmes et le diabète évoluait depuis 14,7 ans en moyenne. Le critère de jugement principal associait décès cardiovasculaire, infarctus et AVC ; la non-infériorité était retenue si la borne supérieure de l’IC 95,3 % du rapport de risque restait sous 1,05, la supériorité si elle restait sous 1,00.
Résultats clés
- Critère principal : 801 patients (12,2 %) sous tirzépatide contre 862 (13,1 %) sous dulaglutide ; HR 0,92 (IC 95,3 % 0,83–1,01) ; p = 0,003 pour la non-infériorité, p = 0,09 pour la supériorité.
- Effets métaboliques : le poids a baissé de 11,6 % sous tirzépatide contre 4,5 % sous dulaglutide, et l’HbA1c de 1,66 point contre 0,88 point.
- Tolérance : la fréquence des effets indésirables est apparue comparable dans les deux groupes, avec davantage de troubles digestifs sous tirzépatide.
Limites
- Le comparateur est un traitement déjà cardioprotecteur et il n’y a pas de groupe placebo : l’effet propre du tirzépatide sur les événements n’est pas mesuré directement.
- La supériorité n’est pas démontrée, la borne supérieure de l’intervalle de confiance atteignant 1,01 : l’essai établit que le tirzépatide fait au moins aussi bien, pas qu’il fait mieux.
- Les participants avaient tous une maladie athéroscléreuse établie ; les résultats ne se transposent pas au diabétique sans atteinte athéroscléreuse.
- L’ampleur des effets métaboliques ne préjuge pas d’un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire : sur les événements, l’intervalle de confiance franchit encore 1 et ne permet pas de départager les deux traitements.