Cardiovascular Toxicity in Patients Treated for Childhood Cancer: A Scientific Statement From the American Heart Association

Question clinique

Quels sont les risques cardiovasculaires à long terme après un cancer traité dans l’enfance, et comment organiser leur dépistage puis leur suivi tout au long de la vie ?

Méthode

Document scientifique de l’American Heart Association. Il réunit les données publiées sur la cardiotoxicité des traitements du cancer de l’enfant, sur les stratégies de cardioprotection, sur les modalités de dépistage cardiovasculaire chez les survivants et sur le passage aux soins cardiologiques de l’adulte. Les estimations de risque proviennent notamment de la Childhood Cancer Survivor Study, cohorte de survivants suivis depuis l’enfance.

Résultats clés

• Une exposition à de fortes doses d’anthracyclines (≥ 250 mg/m² d’équivalent doxorubicine) est associée à une incidence cumulée d’insuffisance cardiaque de 7,2 % à 30 ans, soit un taux sept fois supérieur à celui des survivants n’ayant pas reçu d’anthracyclines. À titre de comparaison, l’incidence estimée chez les frères et sœurs des survivants est de 0,3 % à 45 ans.
• Pour la radiothérapie thoracique, les analyses fondées sur la dose reçue par chaque structure cardiaque ne retrouvent aucune dose seuil en dessous de laquelle le risque cardiaque tardif cesserait d’augmenter : chaque gray supplémentaire de dose moyenne reçue par l’artère coronaire droite s’accompagne d’une augmentation de 28,7 % du risque de coronaropathie.
• Le document reprend une stratification du risque fondée sur les doses reçues : risque faible (anthracyclines 1 à 99 mg/m² ou radiothérapie < 15 Gy), modéré (100 à moins de 250 mg/m² ou 15 à moins de 35 Gy) et élevé (≥ 250 mg/m² ou ≥ 35 Gy, ou l’association d’au moins 100 mg/m² et d’au moins 15 Gy).
• D’après la modélisation médico-économique citée, le dépistage échocardiographique est coût-efficace tous les 2 ans dans le groupe à haut risque et tous les 5 ans dans le groupe à risque modéré ; aucun intervalle ne l’est dans le groupe à faible risque. Ce sont les intervalles retenus par les recommandations de l’International Guideline Harmonization Group et du Children’s Oncology Group.
• Le dexrazoxane administré en même temps que l’anthracycline réduit de façon constante la cardiotoxicité précoce et tardive, chez l’enfant comme chez l’adulte, sans compromettre les résultats du traitement anticancéreux. Les recommandations internationales de consensus citées par le document préconisent de l’administrer aux enfants devant recevoir au moins 250 mg/m² d’équivalent doxorubicine.
• Une cardiotoxicité — cardiomyopathie, trouble du rythme, hypotension ou choc, arrêt cardiaque — est rapportée chez jusqu’à un tiers des patients traités par cellules CAR-T, enfants, jeunes adultes et adultes confondus, le plus souvent dans le cadre d’un syndrome de relargage des cytokines.
• Le passage à un suivi cardiologique d’adulte reste un point faible : moins de la moitié des survivants d’un cancer de l’enfance restent inscrits dans un parcours de suivi dédié, avec des inégalités liées à l’origine, au revenu, à l’âge ou au lieu de vie.

Limites

• Il s’agit d’un état des connaissances, non d’une recommandation graduée : les propositions reposent sur des données observationnelles et des modélisations, non sur des essais randomisés de dépistage.
• Les traitements cardioprotecteurs disposent de peu de données propres à l’enfant : le bénéfice des inhibiteurs de l’enzyme de conversion y est de courte durée et discuté, un essai de carvédilol à faible dose n’a pas atteint son critère principal, et le sacubitril/valsartan n’a pas été évalué dans cette population.
• Les relations entre dose de radiothérapie et risque cardiaque tardif reposent sur des cohortes d’enfants traitées avec des techniques anciennes, moins conformationnelles que celles d’aujourd’hui, et les données pédiatriques restent moins nombreuses que celles de l’adulte.