Clopidogrel or Dual Antiplatelet Therapy in High-Ischemic-Risk Patients.
Le clopidogrel seul réduit les saignements au prix d’événements ischémiques
Un an après la pose d’un stent actif chez 3 203 patients à haut risque ischémique, le clopidogrel seul a été comparé à la poursuite de la bithérapie clopidogrel + aspirine. À 24 mois, le critère composite net (décès, infarctus, thrombose de stent, AVC ou saignement BARC 2, 3 ou 5) est survenu chez 5,0 % des patients sous monothérapie contre 5,1 % sous bithérapie, ce qui établit la non-infériorité. Ce résultat global recouvre deux effets opposés, mesurés sur des critères secondaires clés : les événements ischémiques ont été plus de deux fois plus fréquents sous monothérapie (3,7 % contre 1,6 %), les saignements deux fois moins fréquents (1,8 % contre 4,1 %). Chez ces patients, la poursuite de la bithérapie au-delà d’un an garde un intérêt, à mettre en balance avec le risque hémorragique.
Question clinique
Chez un patient à haut risque de récidive ischémique, un an après la pose d’un stent actif, vaut-il mieux poursuivre la bithérapie clopidogrel + aspirine ou passer au clopidogrel seul ? La tendance générale est au raccourcissement de la bithérapie, mais l’effet de la monothérapie par clopidogrel restait incertain dans cette population.
Méthode
Essai randomisé ouvert de non-infériorité, mené dans 19 centres de Corée du Sud. Étaient inclus les patients porteurs d’un stent actif implanté 12 mois plus tôt et présentant au moins une caractéristique clinique à haut risque (syndrome coronarien aigu, diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, antécédent d’AVC ou d’intervention artérielle périphérique) ou lésionnelle (tronc commun, bifurcation, occlusion chronique, atteinte pluritronculaire, lésions longues et diffuses). 3 203 patients ont été répartis par tirage au sort, 1 601 sous clopidogrel seul et 1 602 sous bithérapie prolongée ; l’âge moyen était de 62,6 ans et les femmes représentaient 18,4 % des participants. Le critère de jugement principal à 24 mois était un composite d’événements cliniques nets : décès toutes causes, infarctus, thrombose de stent, AVC ou saignement BARC de type 2, 3 ou 5, avec une marge de non-infériorité de 2,3 points. Les critères secondaires clés, ischémique et hémorragique, ont été testés dans un ordre hiérarchique préspécifié.
Résultats clés
- Critère principal : 80 patients (5,0 %) sous monothérapie contre 81 (5,1 %) sous bithérapie (différence de risque −0,1 point ; IC90 % −1,3 à 1,2 ; p = 0,001 pour la non-infériorité).
- Critère secondaire ischémique clé (décès toutes causes, infarctus, thrombose de stent ou AVC) : 60 patients (3,7 %) sous monothérapie contre 26 (1,6 %) sous bithérapie (HR 2,33 ; IC95 % 1,47–3,69 ; p < 0,001). La mortalité toutes causes, composante de ce critère, a été de 1,3 % sous monothérapie contre 0,4 % sous bithérapie.
- Critère secondaire hémorragique clé (BARC 2, 3 ou 5) : 28 patients (1,8 %) sous monothérapie contre 65 (4,1 %) sous bithérapie (HR 0,43 ; IC95 % 0,27–0,67 ; p < 0,001).
- L’incidence des événements indésirables graves a été comparable dans les deux groupes.
Limites
- Le critère composite « net » place sur le même plan un décès et un saignement BARC 2 : la non-infériorité globale masque un excès d’événements ischémiques graves sous monothérapie.
- Essai ouvert, mené exclusivement en Corée du Sud : la transposition à des populations européennes (poids, génotype CYP2C19, risque hémorragique) n’est pas acquise. Les femmes y sont peu représentées.
- Le comparateur est la bithérapie clopidogrel + aspirine ; l’essai ne renseigne pas sur une monothérapie par ticagrelor ou prasugrel, et la répartition des saignements selon leur gravité n’est pas détaillée dans le résumé.