Clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of coronary artery disease: a systematic review and individual patient data meta-analysis
En monothérapie prolongée, le clopidogrel prévient plus d’événements que l’aspirine
Méta-analyse sur données individuelles de 7 essais randomisés qui ont comparé une monothérapie par clopidogrel à une monothérapie par aspirine chez 28 982 coronariens, le plus souvent après angioplastie ou syndrome coronarien aigu. Avec un suivi médian de 2,3 ans, le critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus ou d’AVC est moins fréquent sous clopidogrel (2,61 contre 2,99 pour 100 patients-années ; HR 0,86 ; IC95 % 0,77–0,96 ; p = 0,0082). Les saignements majeurs et la mortalité ne diffèrent pas entre les deux groupes.
Question clinique
Chez le coronarien qui a terminé (ou n’a jamais commencé) sa bithérapie antiplaquettaire, une monothérapie par clopidogrel prévient-elle mieux les événements ischémiques qu’une monothérapie par aspirine, sans majorer les saignements ?
Méthode
Revue systématique et méta-analyse sur données individuelles des essais randomisés publiés jusqu’en avril 2025 comparant clopidogrel seul et aspirine seule chez des patients à coronaropathie établie, la plupart traités par angioplastie ou ayant présenté un syndrome coronarien aigu. Sept essais ont été retenus (28 982 patients : 14 507 sous clopidogrel, 14 475 sous aspirine), avec un suivi médian de 2,3 ans (intervalle interquartile 1,1–4,0). Critère principal d’efficacité : composite de décès cardiovasculaire, infarctus ou AVC (MACCE) ; critère principal de sécurité : saignements majeurs. L’analyse en une étape reposait sur un modèle à fragilité partagée, qui tient compte des différences de risque de base et d’effet du traitement entre les essais.
Résultats clés
- Critère principal, estimé à 5,5 ans : 929 MACCE sous clopidogrel (2,61 pour 100 patients-années) contre 1 062 sous aspirine (2,99 pour 100 patients-années), soit une réduction relative d’environ 14 % (HR 0,86 ; IC95 % 0,77–0,96 ; p = 0,0082).
- Infarctus et AVC, analysés séparément : la réduction relative est d’environ 20 % sous clopidogrel, ce qui explique l’essentiel du résultat sur le critère composite.
- Saignements majeurs : 256 événements sous clopidogrel (0,71 pour 100 patients-années) contre 279 sous aspirine (0,77) ; HR 0,94 ; IC95 % 0,74–1,21 ; p = 0,64.
- Mortalité totale et mortalité cardiovasculaire : pas de différence entre les deux groupes.
- Les auteurs rapportent un effet homogène dans les sous-groupes, y compris chez les patients dont la réponse au clopidogrel est diminuée pour des raisons génétiques ou cliniques.
Limites
- Les essais sont hétérogènes par leur population, la durée de bithérapie préalable et la durée de suivi ; le suivi médian n’est que de 2,3 ans alors que le critère principal est rapporté à 5,5 ans, horizon auquel peu de patients ont été suivis.
- L’homogénéité de l’effet chez les patients à réponse diminuée au clopidogrel (dont les métaboliseurs lents du CYP2C19) repose sur des analyses de sous-groupes, qui ne peuvent pas exclure une moindre efficacité chez certains d’entre eux.
- Les infarctus et les AVC sont des composantes du critère composite : leurs résultats séparés ne valent pas démonstration indépendante.