Coronary artery disease management in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Avant un TAVI, l’angioplastie systématique s’accompagne de moins d’événements ischémiques
Cette méta-analyse a regroupé cinq essais randomisés (1 644 patients) qui comparaient la revascularisation coronaire systématique au traitement conservateur chez des patients atteints de sténose aortique serrée adressés pour un TAVI. Dans l’analyse principale, qui portait sur quatre essais et 1 476 patients, l’angioplastie systématique a été associée à moins d’événements cardiovasculaires majeurs (RR 0,80 ; IC95 % 0,65–0,98) et à moins de revascularisations non programmées, au prix d’un excès de saignements majeurs (RR 1,57 ; IC95 % 1,07–2,32). Dans la comparaison en réseau, l’angioplastie guidée par la physiologie s’est classée première sur l’ensemble des critères ischémiques parmi les stratégies de revascularisation.
Question clinique
Chez le patient atteint de sténose aortique serrée et de coronaropathie adressé pour un TAVI, faut-il revasculariser systématiquement les coronaires, et quelle stratégie de revascularisation donne les meilleurs résultats ?
Méthode
Il s’agit d’une revue systématique des essais randomisés, assortie d’une méta-analyse directe comparant l’angioplastie au traitement conservateur et d’une méta-analyse en réseau comparant les stratégies entre elles, dont l’angioplastie guidée par l’angiographie et l’angioplastie guidée par la physiologie. Le critère principal était un critère composite d’événements cardiovasculaires majeurs, selon la définition de chaque essai. Les critères secondaires étaient la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus, l’AVC, la revascularisation non programmée et les saignements majeurs. Cinq essais totalisant 1 644 patients ont été inclus dans la revue, et quatre (1 476 patients) dans la synthèse quantitative principale. Le protocole était enregistré sur PROSPERO.
Résultats clés
- Par rapport au traitement conservateur, l’angioplastie systématique a été associée à moins d’événements cardiovasculaires majeurs (RR 0,80 ; IC95 % 0,65–0,98) et à moins de revascularisations non programmées (RR 0,30 ; IC95 % 0,11–0,83).
- Elle a été associée à plus de saignements majeurs (RR 1,57 ; IC95 % 1,07–2,32).
- Dans la méta-analyse en réseau, l’angioplastie guidée par la physiologie a été associée à une baisse significative des événements cardiovasculaires majeurs, des AVC et des revascularisations non programmées par rapport au traitement conservateur, et s’est classée première sur tous les critères ischémiques parmi les stratégies de revascularisation.
Limites
- Le critère principal est un composite dont la définition variait d’un essai à l’autre.
- Le nombre d’essais est petit, et le classement des stratégies entre elles repose en partie sur les comparaisons indirectes du réseau, moins solides qu’une comparaison randomisée directe.