Interventionnel & structurel · Essai randomisé · PRO-TAVI

Deferral of percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (PRO-TAVI): a randomised controlled trial

Avant un TAVI, différer l’angioplastie ne fait pas moins bien

The Lancet · mars 2026 · présenté à l’ACC.26

Essai randomisé ouvert de non-infériorité mené dans 12 centres néerlandais : 466 patients coronariens (âge médian 81 ans) adressés pour TAVI ont été répartis entre angioplastie avant la procédure valvulaire et angioplastie différée, réalisée ensuite en cas de besoin clinique. À un an, le critère principal — décès toutes causes, infarctus, AVC ou hémorragie majeure — est survenu chez 24 % des patients du groupe différé contre 26 % du groupe angioplastie première (différence −1,7 point ; IC95 % −9,5 à 6,2), ce qui établit la non-infériorité au regard de la marge prédéfinie de 11 points. Les hémorragies majeures, composante du critère principal, ont été moins fréquentes avec la stratégie différée (6 % contre 15 %), et 11 % seulement des patients de ce groupe ont eu une angioplastie au cours de l’année.

Résultat principalDécès, infarctus, AVC ou hémorragie majeure à 1 an : 24 % avec l’angioplastie différée contre 26 % avec l’angioplastie avant TAVI — différence −1,7 point (IC95 % −9,5 à 6,2), non-infériorité établie

En pratiqueChez le patient âgé à coronaropathie stable adressé pour TAVI, l’angioplastie systématique avant la procédure n’apparaît plus comme un passage obligé : la différer, et ne la réaliser qu’en cas de besoin clinique après le TAVI, ne fait pas moins bien à un an sur un critère qui associe décès, infarctus, AVC et hémorragie majeure. La plupart des patients du groupe différé n’ont finalement pas eu d’angioplastie dans l’année. La décision reste individuelle, notamment en cas de lésion proximale de l’IVA ou de symptômes d’origine coronaire, et l’essai ne renseigne ni sur les patients instables ni sur le devenir au-delà d’un an.

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Question clinique

Chez un patient coronarien adressé pour TAVI, peut-on différer l’angioplastie après la procédure valvulaire, en ne la réalisant qu’en cas de besoin clinique, sans faire moins bien qu’une angioplastie systématique avant le TAVI ?

Méthode

Essai randomisé ouvert de non-infériorité, à l’initiative des investigateurs, mené dans 12 hôpitaux des Pays-Bas d’octobre 2021 à novembre 2024. 466 patients coronariens candidats à un TAVI ont été randomisés 1:1 (233 par groupe) entre angioplastie différée et angioplastie avant le TAVI, avec stratification sur l’atteinte de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale. L’âge médian était de 81 ans (IQR 78–84) et les femmes représentaient 36 % des patients. Critère principal : composite de décès toutes causes, infarctus, AVC et hémorragie majeure à 1 an, testé en non-infériorité en intention de traiter avec une marge prédéfinie de 11 points.

Résultats clés

Critère principal à 1 an : 56 patients (24 %) dans le groupe différé contre 60 (26 %) dans le groupe angioplastie avant TAVI ; différence −1,7 point (IC95 % −9,5 à 6,2), HR 0,89 (IC95 % 0,62–1,28) ; p = 0,0008 pour la non-infériorité, p = 0,68 pour la supériorité.
Parmi les composantes du critère principal, les hémorragies majeures ont été moins fréquentes avec la stratégie différée : 6 % contre 15 % (HR 0,39 ; IC95 % 0,21–0,73). Il s’agit d’une composante, non d’un critère testé pour lui-même.
Dans le groupe différé, 11 % des patients ont finalement eu une angioplastie au cours de la première année, dans un délai médian de 87 jours après le TAVI.

Limites

L’essai est ouvert, d’effectif modeste, et porte sur des patients âgés à coronaropathie stable ; la marge de non-infériorité de 11 points est large au regard d’un critère qui survient chez un quart des patients.
Les résultats sur les hémorragies portent sur une composante du critère principal et ne sont pas protégés contre la multiplicité des comparaisons.
Le suivi à long terme est en cours ; ces résultats restent à confronter à ceux de NOTION-3.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.