Digoxin in Patients With Symptomatic Rheumatic Heart Disease: A Randomized Clinical Trial.
En cardiopathie rhumatismale, la digoxine réduit les épisodes d’insuffisance cardiaque
Cet essai randomisé a comparé la digoxine à faible dose (0,125 à 0,25 mg par jour) à un placebo chez des patients de 12 hôpitaux indiens atteints de cardiopathie rhumatismale symptomatique, qu’ils aient une insuffisance cardiaque, une fibrillation atriale ou un traitement par digoxine déjà en cours. Après un suivi médian de 2,1 ans, le critère composite associant décès et insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée est survenu chez 31,4 % des patients sous digoxine contre 35,5 % sous placebo (HR 0,82 ; IC95 % 0,70–0,97). La mortalité seule n’était pas différente et les arrêts pour suspicion de toxicité digitalique sont restés rares (1,1 %).
Question clinique
Chez le patient atteint de cardiopathie rhumatismale symptomatique, population où son efficacité et sa sécurité n’étaient pas connues, la digoxine réduit-elle les décès et les épisodes d’insuffisance cardiaque par rapport au placebo ?
Méthode
Essai multicentrique randomisé contre placebo mené dans 12 hôpitaux de recours en Inde, avec des inclusions de février 2022 à août 2024. Les patients avaient une cardiopathie rhumatismale et, par ailleurs, une insuffisance cardiaque, une fibrillation atriale ou un traitement par digoxine déjà en cours. Ils ont été répartis 1:1, avec stratification sur le rythme de base, entre digoxine orale 0,125 à 0,25 mg une fois par jour (885 patients) et placebo (884 patients) ; 1 759 des 1 769 inclus ont pris au moins une dose et constituent la population de l’analyse principale. L’âge moyen était de 46 ans, avec 72 % de femmes ; 81,5 % des patients avaient une atteinte plurivalvulaire, 85 % une sténose mitrale modérée à serrée, 70 % une fibrillation atriale, et 90 % étaient en classe NYHA II à IV. Le critère principal associait décès toutes causes et insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée dans les 36 mois ; le suivi médian a été de 2,1 ans.
Résultats clés
- Critère principal : 276 patients (31,4 %) sous digoxine contre 312 (35,5 %) sous placebo (HR 0,82 ; IC95 % 0,70–0,97 ; p = 0,02).
- Insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée : 25,8 % contre 29,2 % (HR 0,82 ; IC95 % 0,69–0,98). La plupart des aggravations ont été traitées par une majoration des diurétiques, oraux ou intraveineux, sans hospitalisation.
- Décès toutes causes : 88 patients (10 %) sous digoxine contre 91 (10,4 %) sous placebo (HR 0,94 ; IC95 % 0,70–1,26).
- Arrêt définitif du traitement pour suspicion de toxicité digitalique : 10 patients sous digoxine (1,1 %) contre 1 sous placebo.
Limites
- Population jeune, en grande majorité féminine et porteuse d’une sténose mitrale rhumatismale, suivie dans un seul pays : les résultats ne s’extrapolent pas d’emblée aux valvulopathies dégénératives ni à l’insuffisance cardiaque d’autre origine.
- Le bénéfice repose sur les épisodes d’insuffisance cardiaque, souvent gérés en ambulatoire, sans effet démontré sur la mortalité.
- Une partie des patients prenaient déjà de la digoxine à l’inclusion ; une lettre publiée en réponse à l’essai souligne que le bénéfice semblait concentré chez ces patients, ce qui soulève l’hypothèse d’un effet de sevrage dans le groupe placebo plutôt que d’un bénéfice de l’instauration.
- Suivi médian de 2,1 ans.