Discontinuation of β-blockers in stable patients with previous myocardial infarction, preserved left ventricular ejection fraction, and no heart failure: a pooled analysis of individual patient data.
Après un infarctus ancien à FEVG conservée, le bêtabloquant peut être arrêté
Cette analyse groupée a réuni les données individuelles des essais randomisés ABYSS et SMART-DECISION, soit 6 238 patients stables plus de six mois après un infarctus, avec une FEVG ≥ 40 % et sans insuffisance cardiaque, pour comparer l’arrêt du bêtabloquant à sa poursuite. Après un suivi médian de trois ans, le critère principal (décès toutes causes, infarctus, AVC ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire) est survenu chez 17,2 % des patients après arrêt contre 15,9 % sous poursuite (HR 1,09), ce qui remplit le critère de non-infériorité fixé à 1,25. Le critère secondaire clé (décès, infarctus ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) satisfait lui aussi à la non-infériorité, et les résultats restent cohérents quelle que soit la FEVG de départ. Les auteurs soulignent que le critère principal, largement composé d’hospitalisations, doit être interprété avec prudence.
Question clinique
Des années après un infarctus, beaucoup de patients en syndrome coronarien chronique gardent un bêtabloquant sans indication résiduelle claire : FEVG conservée, pas d’insuffisance cardiaque, pas d’angor ni de trouble du rythme. Peut-on l’arrêter sans augmenter les événements cardiovasculaires ? Les essais ABYSS (France) et SMART-DECISION (Corée du Sud) avaient conclu différemment ; cette analyse groupée réunit leurs données individuelles pour tester la non-infériorité de l’arrêt.
Méthode
Analyse groupée des données individuelles des deux essais randomisés, soit 6 238 patients (3 698 venant d’ABYSS et 2 540 de SMART-DECISION), chez des patients stables plus de six mois après l’infarctus, avec une FEVG ≥ 40 % et sans insuffisance cardiaque : 3 092 patients assignés à l’arrêt du bêtabloquant et 3 146 à sa poursuite. Le délai médian entre l’infarctus et la randomisation était de 3,6 ans (intervalle interquartile 1,6–7,5) et le suivi médian de 3,0 ans (2,3–3,8). Les données ont été analysées en une étape par un modèle de Cox à effets mixtes, l’essai étant traité en effet aléatoire. La marge de non-infériorité était de 1,25 pour le critère principal (décès toutes causes, infarctus, AVC ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire) et de 1,40 pour le critère secondaire clé (décès toutes causes, infarctus ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Protocole enregistré sur PROSPERO. Aucun financement.
Résultats clés
- Critère principal : 532/3 092 (17,2 %) après arrêt contre 500/3 146 (15,9 %) sous poursuite ; HR 1,09 ; IC95 % 0,97–1,24 ; p de non-infériorité = 0,016.
- Critère secondaire clé (décès, infarctus ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) : 201/3 092 (6,5 %) contre 201/3 146 (6,4 %) ; HR 1,01 ; IC95 % 0,83–1,23 ; p de non-infériorité = 0,0006.
- Les résultats sont restés cohérents quelle que soit la FEVG de départ.
Limites
- Le critère principal est dominé par les hospitalisations cardiovasculaires, dont la définition et le poids diffèrent d’un essai à l’autre : les auteurs eux-mêmes invitent à l’interpréter avec prudence.
- L’analyse ne repose que sur deux essais ouverts, menés dans des populations et des systèmes de soins très différents.
- La borne supérieure de l’IC95 % du critère principal (1,24) approche la marge de 1,25 : la non-infériorité est établie, mais un léger excès d’événements n’est pas exclu et l’équivalence n’est pas démontrée.
- Les résultats ne s’appliquent pas aux patients dont la FEVG est < 40 %, ni à ceux qui ont une insuffisance cardiaque, un angor ou une indication rythmique du bêtabloquant.