Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke
Sans infarctus ni AVC, l’évolocumab réduit les événements cardiovasculaires
Chez 12 257 patients atteints d’athérosclérose ou de diabète, sans antécédent d’infarctus ni d’AVC et dont le LDL-cholestérol était d’au moins 90 mg/dL, l’évolocumab 140 mg toutes les deux semaines a été comparé au placebo pendant un suivi médian de 4,6 ans. Le premier critère principal, qui associe décès coronaire, infarctus et AVC ischémique, est survenu chez 6,2 % des patients sous évolocumab contre 8,0 % sous placebo à cinq ans (HR 0,75 ; IC95 % 0,65–0,86) ; le second, qui y ajoute la revascularisation artérielle pour ischémie, est survenu chez 13,4 % contre 16,2 % (HR 0,81 ; IC95 % 0,73–0,89). Le bénéfice de l’évolocumab, jusque-là établi après un infarctus, un AVC ou dans l’artériopathie symptomatique, s’étend ainsi à des patients qui n’ont présenté ni l’un ni l’autre.
Question clinique
Chez un patient à haut risque — athérosclérose ou diabète — n’ayant jamais présenté d’infarctus ni d’AVC, un inhibiteur de PCSK9 réduit-il la survenue d’un premier événement cardiovasculaire majeur ? Le bénéfice de l’évolocumab était établi après un infarctus, un AVC ou dans l’artériopathie périphérique symptomatique ; son effet dans cette population restait inconnu.
Méthode
Essai international randomisé en double insu contre placebo. 12 257 patients atteints d’athérosclérose ou de diabète, sans antécédent d’infarctus ni d’AVC, dont le LDL-cholestérol était d’au moins 90 mg/dL, ont été répartis par tirage au sort entre évolocumab 140 mg toutes les deux semaines (6 129 patients) et placebo (6 128). L’âge médian était de 66 ans, 43 % étaient des femmes et 93 % étaient blancs. Deux critères de jugement principaux étaient prévus : l’un associant décès d’origine coronaire, infarctus et AVC ischémique, l’autre y ajoutant la revascularisation artérielle pour ischémie. Le suivi médian a été de 4,6 ans.
Résultats clés
- Premier critère principal : 336 patients sous évolocumab, soit une estimation de Kaplan-Meier à cinq ans de 6,2 %, contre 443 sous placebo (8,0 %) ; HR 0,75 (IC95 % 0,65–0,86 ; p < 0,001). L’écart absolu à cinq ans est de 1,8 point, soit environ 56 patients à traiter cinq ans pour éviter un événement.
- Second critère principal, revascularisation comprise : 747 patients (13,4 %) contre 907 (16,2 %) ; HR 0,81 (IC95 % 0,73–0,89 ; p < 0,001), soit un écart absolu de 2,8 points et environ 36 patients à traiter cinq ans.
- Aucune différence n’a été mise en évidence entre les groupes sur la fréquence des événements de tolérance.
Limites
- Il ne s’agit pas d’une prévention primaire au sens strict : les participants avaient une athérosclérose établie ou un diabète, seuls l’infarctus et l’AVC étant absents de leurs antécédents.
- La population est peu diversifiée : 93 % des patients étaient blancs.
- Le résumé de l’article ne rapporte ni la mortalité totale ni le détail des composantes des critères composites.
- Le coût et les conditions d’accès des anti-PCSK9 limitent la portée pratique du résultat.