Half-dose rivaroxaban vs antiplatelet therapy for preventing silent cerebral embolism after left atrial appendage occlusion: the HALO-SCE trial.
Après fermeture d’auricule, le rivaroxaban demi-dose réduit les embolies silencieuses
Chez 164 patients dont le succès de la fermeture percutanée de l’auricule gauche était confirmé à 45 jours, le rivaroxaban 10 mg par jour a été comparé à un traitement antiagrégant. Sur un an, une nouvelle embolie cérébrale silencieuse à l’IRM de diffusion a été détectée chez 12,2 % des patients sous rivaroxaban demi-dose contre 31,7 % sous antiagrégant, et les scores cognitifs à 12 mois étaient meilleurs sous rivaroxaban. Le critère clinique composite (décès, événement thromboembolique, saignement majeur) a été moins fréquent sous rivaroxaban, sans que la différence atteigne le seuil de signification.
Question clinique
Le traitement antithrombotique à long terme après fermeture percutanée de l’auricule gauche n’est pas codifié. Chez les patients qui restent candidats à une anticoagulation orale, une demi-dose de rivaroxaban prévient-elle mieux les embolies cérébrales silencieuses — et le déclin cognitif qui leur est attribué — qu’un traitement antiagrégant ?
Méthode
Essai prospectif multicentrique randomisé, à l’initiative des investigateurs, mené en Chine. Les patients dont le succès de la fermeture d’auricule était confirmé à 45 jours ont été randomisés 1:1 entre rivaroxaban 10 mg par jour et traitement antiagrégant, de décembre 2022 à février 2025 (164 patients, 82 par bras). IRM de diffusion et évaluation cognitive ont été répétées à 90, 180 et 365 jours. Critère principal : proportion de patients présentant au moins une nouvelle embolie cérébrale silencieuse au cours du suivi. Critères secondaires : évolution cognitive (MMSE, MoCA), charge lésionnelle, et un critère composite associant décès toutes causes, événements thromboemboliques cliniques et saignements majeurs.
Résultats clés
- Nouvelles embolies cérébrales silencieuses : 10 patients sur 82 (12,2 %) sous rivaroxaban demi-dose contre 26 sur 82 (31,7 %) sous antiagrégant (p = 0,005), soit un NNT d’environ 5 sur un an pour éviter une lésion IRM, calculé à partir de ces taux.
- Cognition à 365 jours, différences modélisées en faveur du rivaroxaban : MMSE +2,56 points (IC95 % 1,11–4,01 ; p < 0,001), MoCA +2,67 points (IC95 % 1,07–4,26 ; p = 0,001).
- Composite clinique (décès, thromboembolie, saignement majeur) : 2,4 % contre 11,0 % (p = 0,057), différence non significative.
Limites
- Critère principal de substitution (lésions IRM asymptomatiques) : cet essai n’établit pas le lien avec les AVC cliniques ni avec la démence.
- 164 patients, un seul pays, un an de suivi : les événements cliniques sont trop rares pour conclure.
- Le détail du traitement antiagrégant du bras témoin et les saignements majeurs par bras ne figurent pas dans le résumé.
- Rivaroxaban 10 mg par jour : posologie hors AMM dans la fibrillation atriale.