Immediate Ambulatory Electrocardiographic Monitoring in Syncope.
Syncope inexpliquée : l’enregistreur dépiste plus d’arythmies sans réduire les récidives
Chez 2 234 adultes dont la syncope restait inexpliquée après le passage aux urgences, la pose immédiate d’un enregistreur ECG ambulatoire de 14 jours a été comparée à la prise en charge habituelle de chaque centre. À un an, le nombre moyen de syncopes rapportées par les patients n’a pas différé de façon significative (1,37 contre 1,58). D’après le communiqué du congrès, la surveillance immédiate a plus que doublé la proportion de patients chez qui une arythmie cliniquement significative a été diagnostiquée et a raccourci le délai de ce diagnostic. L’intérêt de cette stratégie est donc diagnostique ; le bénéfice sur les récidives n’est pas démontré.
Question clinique
Après une syncope évaluée aux urgences et restée inexpliquée, une arythmie sous-jacente est difficile à documenter, et ne l’est souvent que tardivement. Poser d’emblée un enregistreur ECG ambulatoire de 14 jours change-t-il le diagnostic, le traitement et, surtout, le devenir des patients, à commencer par les récidives de syncope ?
Méthode
Essai randomisé contrôlé ouvert mené dans 45 hôpitaux du Royaume-Uni. Des adultes dont la syncope restait inexpliquée après évaluation aux urgences ont été répartis par tirage au sort, à parts égales, entre un enregistrement ECG ambulatoire de 14 jours débuté immédiatement et la prise en charge habituelle de chaque centre. Les 2 234 patients randomisés (1 123 et 1 111) avaient en moyenne 58,3 ans et 52,1 % d’entre eux étaient des hommes. Le critère de jugement principal était le nombre moyen d’épisodes de syncope rapportés par le patient à un an. L’analyse principale a porté sur les 1 970 patients ayant eu au moins une évaluation de suivi (1 004 et 966).
Résultats clés
- Critère principal : 1,37 ± 5,10 syncope par patient à un an avec l’enregistreur contre 1,58 ± 8,56 avec la prise en charge habituelle, soit un rapport de taux d’incidence de 0,89 (IC95 % 0,68–1,18 ; p = 0,42). La différence n’est pas significative.
- Le résumé publié ne rapporte pas les critères secondaires. D’après le communiqué du congrès, une arythmie cliniquement significative a été diagnostiquée chez 22 % des patients du groupe enregistreur contre 9 % du groupe habituel, avec un délai médian au diagnostic de 22 jours contre 55 jours.
- Toujours d’après ce communiqué, un stimulateur cardiaque a été implanté chez 6,8 % des patients du groupe enregistreur contre 4,6 %, et un traitement antiarythmique instauré chez 10,8 % contre 7,3 %.
- Le même communiqué fait état d’une mortalité toutes causes à un an de 1,5 % contre 2,9 %, sans intervalle de confiance ni valeur de p : il s’agit d’une association observée sur un critère secondaire.
- Quarante-neuf événements indésirables ont été rapportés dans le groupe enregistreur contre huit dans le groupe habituel, dont un événement grave dans chaque groupe.
Limites
- L’essai est ouvert et son critère principal est déclaratif : les syncopes sont comptées par les patients eux-mêmes, avec une dispersion très large (écarts-types supérieurs aux moyennes).
- Environ un patient randomisé sur huit n’a eu aucune évaluation de suivi et n’entre pas dans l’analyse principale.
- Le gain diagnostique, les traitements instaurés et la moindre mortalité sont des critères secondaires connus par le seul communiqué du congrès, sans mesure d’incertitude publiée : ils ne permettent pas d’établir un lien de cause à effet entre l’enregistrement précoce et la survie.
- Le contenu de la prise en charge habituelle variait d’un centre à l’autre, et les délais d’accès à l’enregistrement prolongé et à l’avis spécialisé ne sont pas les mêmes dans tous les systèmes de santé.