Immediate Versus Staged Complete Revascularization in Multivessel Disease and STEMI: A Meta-Analysis of Randomized Trials.
Tout revasculariser d’emblée lors d’un STEMI augmenterait la mortalité
Cette méta-analyse a regroupé quatre essais randomisés multicentriques (2 651 patients) qui comparaient la revascularisation complète immédiate, pendant la procédure initiale, et la revascularisation différée des lésions non coupables chez des patients pris en charge pour un STEMI avec atteinte pluritronculaire. À un an, la stratégie immédiate était associée à une mortalité toutes causes plus élevée (HR 1,50 ; IC95 % 1,02–2,21 ; p = 0,04), tandis que la mortalité cardiaque et les revascularisations non programmées étaient comparables entre les deux stratégies. Elle était aussi associée à moins d’infarctus au sens des définitions des protocoles, qui incluent les infarctus périprocéduraux ; la fréquence des infarctus spontanés, elle, ne différait pas. Le résultat sur la mortalité repose sur un petit nombre de décès et reste statistiquement fragile.
Question clinique
Chez le patient pris en charge pour un STEMI avec atteinte pluritronculaire, faut-il traiter les lésions non coupables dans le même temps que la lésion coupable, ou en un second temps ?
Méthode
Les auteurs ont mené une méta-analyse fréquentiste par paires des essais randomisés multicentriques qui comparaient la revascularisation immédiate et la revascularisation différée des lésions non coupables dans le STEMI. N’ont été retenus que les essais ayant utilisé exclusivement des stents actifs de deuxième génération ou plus récents, avec un suivi d’au moins un an et une publication dans une revue à comité de lecture. Le critère principal était la mortalité toutes causes ; les critères secondaires étaient l’infarctus, le décès cardiaque et la revascularisation non programmée. Les estimations ont été obtenues par un modèle à effets aléatoires à partir des HR de chaque essai. Quatre essais totalisant 2 651 patients ont été inclus ; le protocole avait été enregistré sur PROSPERO.
Résultats clés
- La mortalité toutes causes à un an était plus élevée avec la revascularisation complète immédiate : HR 1,50 (IC95 % 1,02–2,21 ; p = 0,04), sans hétérogénéité entre essais, mais avec un intervalle de prédiction qui englobe l’absence d’effet (0,80–2,81).
- Les infarctus au sens des définitions des protocoles, infarctus périprocéduraux compris, étaient moins fréquents avec la stratégie immédiate (HR 0,58 ; IC95 % 0,36–0,94 ; p = 0,02), là aussi avec un intervalle de prédiction qui englobe l’absence d’effet (0,22–1,54).
- Les infarctus spontanés ne différaient pas (HR 0,91 ; IC95 % 0,55–1,48 ; p = 0,90).
- Les décès cardiaques et les revascularisations non programmées étaient comparables entre les deux stratégies.
Limites
- Quatre essais seulement et un faible nombre de décès : l’excès de mortalité est statistiquement fragile et son intervalle de prédiction inclut l’absence d’effet.
- La réduction des infarctus n’apparaît qu’avec les définitions des protocoles, qui incluent les infarctus périprocéduraux, et ne se retrouve pas sur les infarctus spontanés.
- L’analyse repose sur les données agrégées de chaque essai, sans données individuelles de patients.