Immediate vs Delayed Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation: 5-Year Outcomes From the COACT Randomized Trial
Après un arrêt cardiaque sans sus-décalage, la coronarographie peut attendre
L’essai COACT, qui comparait une coronarographie immédiate à une coronarographie différée chez des patients réanimés d’un arrêt cardiaque extrahospitalier avec rythme initial choquable et sans sus-décalage du segment ST, livre son suivi à 5 ans. Parmi les 514 patients dont le devenir a pu être recueilli, 54,8 % du groupe immédiat étaient vivants à 5 ans contre 51,8 % du groupe différé (HR 0,95 ; IC95 % 0,74–1,23) : la stratégie immédiate n’apporte pas de bénéfice de survie, ni de préjudice manifeste. Une analyse exploratoire non préspécifiée, qui sépare le suivi en deux périodes, fait apparaître un avantage au-delà du 90e jour ; les auteurs en jugent l’interprétation incertaine et l’attribuent le plus probablement au hasard.
Question clinique
Après un arrêt cardiaque extrahospitalier récupéré, avec rythme initial choquable et sans sus-décalage du segment ST, l’essai COACT n’avait montré aucune différence de survie à 90 jours entre coronarographie immédiate et différée. La stratégie immédiate apporte-t-elle un bénéfice de survie à 5 ans ?
Méthode
Suivi à 5 ans de l’essai randomisé multicentrique ouvert COACT, conduit dans 19 centres néerlandais, qui comparait la coronarographie immédiate à la coronarographie différée, avec angioplastie si nécessaire. Le devenir à long terme a été recueilli par entretiens téléphoniques structurés : les données étaient disponibles pour 514 des 552 patients (93,1 %), dont 261 avaient été assignés à la stratégie immédiate et 253 à la stratégie différée, avec des caractéristiques initiales comparables. Les critères secondaires comprenaient l’infarctus du myocarde, une nouvelle revascularisation, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et les chocs de défibrillateur implantable.
Résultats clés
- Cinq ans après l’hospitalisation initiale, 143 patients (54,8 %) étaient vivants dans le groupe coronarographie immédiate et 131 (51,8 %) dans le groupe stratégie différée : HR 0,95 (IC95 % 0,74–1,23).
- Dans une analyse landmark exploratoire et non préspécifiée, qui sépare le suivi en deux périodes, le risque de décès ne différait pas jusqu’au 90e jour (HR 1,11 ; IC95 % 0,84–1,49) et paraissait moindre après le 90e jour dans le groupe immédiat (HR 0,56 ; IC95 % 0,32–0,97 ; p = 0,04). Les auteurs jugent la portée clinique de ce signal tardif incertaine et l’attribuent le plus probablement au hasard.
- Les infarctus du myocarde, les revascularisations répétées et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont été peu fréquents et ne différaient pas entre les groupes.
Limites
- L’essai est ouvert et le suivi à long terme a été recueilli par téléphone, chez 514 des 552 patients randomisés.
- L’effectif reste limité pour une analyse de survie à 5 ans ; le signal tardif provient d’une analyse exploratoire non préspécifiée et ne permet aucune conclusion.
- La population se limite aux rythmes initiaux choquables sans sus-décalage du segment ST : ces résultats ne valent pas pour les autres présentations d’arrêt cardiaque.