Increasing plasma potassium and risk of atrial fibrillation: the POTCAST trial.
Une kaliémie haute-normale réduit les événements liés à la FA
Cette analyse prédéfinie de l’essai randomisé POTCAST a porté sur 1 200 porteurs de défibrillateur (DAI ou CRT-D) dont la kaliémie était inférieure ou égale à 4,3 mmol/L. Ajoutée aux soins habituels, une stratégie visant le haut de la normale — conseils alimentaires, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, supplémentation potassique — a réduit les événements cliniques liés à la fibrillation atriale sur un suivi médian de 3,3 ans : 8,0 % contre 12,2 %, soit un rapport de risque de sous-distribution de 0,65. L’effet paraît comparable chez les patients avec et sans antécédent de fibrillation atriale.
Question clinique
L’hypokaliémie et les kaliémies basses-normales sont associées à un risque accru de fibrillation atriale. L’essai POTCAST avait montré que relever la kaliémie dans le haut de la normale réduisait, chez des porteurs de défibrillateur, un critère composite associant tachycardie ventriculaire soutenue, thérapie appropriée du défibrillateur, hospitalisation non programmée pour arythmie ou insuffisance cardiaque et décès toutes causes. Cette analyse prédéfinie examine si la même stratégie réduit aussi les événements cliniques liés à la fibrillation atriale.
Méthode
Analyse prédéfinie de l’essai randomisé ouvert POTCAST. Les participants étaient des adultes porteurs d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) ou d’un défibrillateur avec resynchronisation (CRT-D), dont la kaliémie était inférieure ou égale à 4,3 mmol/L. Ils ont été répartis par tirage au sort entre un traitement visant une kaliémie haute-normale ajouté aux soins habituels et les soins habituels seuls. L’intervention associait des conseils diététiques et, selon les cas, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone), une supplémentation en chlorure de potassium, ou les deux, pour une cible de 4,5 à 5,0 mmol/L. Le critère de jugement de cette analyse était un composite : hospitalisation aiguë pour fibrillation atriale conduisant à modifier le traitement ou pour choc inapproprié, hospitalisation pour cardioversion électrique ou ablation de fibrillation atriale, et dose de charge d’amiodarone pour fibrillation atriale. L’analyse portait sur le délai jusqu’au premier événement, le décès étant traité comme risque compétitif.
Résultats clés
- 1 200 participants ont été inclus (600 par groupe), d’âge médian 64 ans, dont 80,3 % d’hommes ; 390 (32,5 %) avaient un antécédent de fibrillation atriale. Après titration, la kaliémie du groupe traité dépassait de 0,3 mmol/L celle des témoins.
- Après un suivi médian de 3,3 ans, le critère composite est survenu chez 48 participants du groupe kaliémie haute-normale (8,0 %, soit 2,80 événements pour 100 patients-années) contre 73 témoins (12,2 %, soit 4,30 pour 100 patients-années), soit un rapport de risque de sous-distribution de 0,65 (IC95 % 0,45–0,93 ; p = 0,02).
- L’écart absolu entre 8,0 % et 12,2 % correspond à environ 24 patients à traiter pendant la durée de l’essai pour éviter un événement.
- L’effet du traitement paraît comparable dans les sous-groupes, notamment chez les patients avec et sans antécédent de fibrillation atriale.
Limites
- Il s’agit d’une analyse prédéfinie d’un essai conçu pour les arythmies ventriculaires, et non d’un essai dédié à la fibrillation atriale : les événements sont peu nombreux (48 et 73), ce qui explique l’intervalle de confiance large ; le résultat demande confirmation dans un essai conçu pour cette question.
- L’essai est ouvert et la population, très majoritairement masculine, est celle des porteurs de défibrillateur : la transposition aux patients sans dispositif n’est pas établie.
- L’intervention est combinée (régime, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, potassium) : la part de chaque composante dans l’effet observé ne peut pas être établie. Le résumé ne rapporte ni la tolérance rénale ni la fréquence des hyperkaliémies dans cette analyse.