LDL Cholesterol Lowering With Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The AMUNDSEN Randomized Clinical Trial.
L’évolocumab dès l’infarctus abaisse le LDL sans réduire les événements
Chez 2 161 patients traités par angioplastie pour un infarctus à haut risque, l’évolocumab débuté avant la procédure puis poursuivi toutes les deux semaines pendant un an a permis d’atteindre la cible lipidique — LDL inférieur à 55 mg/dL et baisse d’au moins 50 % — chez 82 % des patients évalués à 12 mois, contre 40 % sous traitement standard. Les décès et les hospitalisations cardiovasculaires non programmées, critère clinique principal, n’ont pas différé à un an : 14,6 % contre 15,4 %. Ces résultats ne plaident pas pour un effet protecteur précoce des anti-PCSK9 qui serait indépendant de la baisse du LDL, mais l’essai n’était pas dimensionné pour un critère clinique.
Question clinique
Les anti-PCSK9 sont recommandés en deuxième ou troisième ligne après un infarctus, ce qui laisse de longs mois de LDL mal contrôlé. Instaurer l’évolocumab dès la salle de cathétérisme, avant la reperfusion, améliore-t-il le contrôle lipidique et le devenir clinique à un an ?
Méthode
Essai international de phase 4, randomisé, ouvert, avec adjudication des événements en insu (schéma PROBE), dans 48 centres de 6 pays. Ont été inclus, de septembre 2021 à mai 2025, des adultes présentant un infarctus avec sus-décalage du segment ST (STEMI) à haut risque, âgés de plus de 55 ans, ou un infarctus sans sus-décalage (NSTEMI) avec au moins un critère de haut risque supplémentaire. Les patients ont été répartis par tirage au sort 1:1 entre l’évolocumab 140 mg par voie sous-cutanée toutes les deux semaines pendant un an, première injection avant l’angioplastie, en plus du traitement standard (n = 1 087), et le traitement standard seul (n = 1 074). Ce traitement standard associait des hypolipémiants oraux de forte intensité, un anti-PCSK9 restant possible selon les recommandations. L’âge moyen était de 67 ans, 79 % des patients étaient des hommes et 58 % avaient un STEMI. Critère principal : LDL inférieur à 55 mg/dL (1,4 mmol/L) avec baisse d’au moins 50 % à 12 mois. Critère clinique principal : décès toutes causes ou hospitalisation cardiovasculaire non programmée à 12 mois.
Résultats clés
- Cible LDL atteinte à 12 mois : 792/970 patients (82 %) sous évolocumab contre 370/934 (40 %) sous traitement standard (OR ajusté 5,54 ; IC95 % 4,50–6,82 ; p < 0,001).
- LDL médian à 6 semaines : 16 mg/dL sous évolocumab contre 56 mg/dL sous traitement standard.
- Décès ou hospitalisation cardiovasculaire non programmée à 12 mois : 159/1 087 (14,6 %) contre 165/1 074 (15,4 %) (OR ajusté 0,94 ; IC95 % 0,73–1,19 ; p = 0,59).
- Dans le groupe traitement standard, 3,8 % des patients ont reçu un anti-PCSK9 au cours du suivi, selon les indications des recommandations.
Limites
- L’essai était ouvert et dimensionné sur un critère biologique : il n’avait pas la puissance nécessaire pour mettre en évidence une différence clinique, et l’absence de bénéfice observée à 12 mois ne préjuge pas du devenir à plus long terme.
- Le critère clinique retient toute hospitalisation cardiovasculaire non programmée, événement moins spécifique que le décès ou l’infarctus.
- Le groupe traitement standard a peu recouru aux anti-PCSK9, ce qui reflète la pratique courante mais accentue l’écart lipidique entre les groupes.
- La population est sélectionnée sur des critères de haut risque et essentiellement masculine.