Left Atrial Structure and Function, Clinical Outcomes, and Efficacy of Vutrisiran in Transthyretin Amyloidosis With Cardiomyopathy: A Secondary Analysis of the HELIOS-B Randomized Clinical Trial
Amylose : le strain de l’oreillette gauche renseigne sur le pronostic
Dans cette analyse post hoc de l’essai HELIOS-B, portant sur 644 patients atteints d’amylose cardiaque à transthyrétine, la déformation (strain) de l’oreillette gauche est associée au critère qui réunit mortalité toutes causes et événements cardiovasculaires récurrents (HR 1,37 par 5 % de dégradation du strain réservoir ; IC95 % 1,13–1,68), ainsi qu’aux réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et à la fibrillation atriale incidente ; le volume atrial indexé, lui, ne l’est pas. Le vutrisiran freine la dégradation du strain à 30 mois, et le strain initial ne modifie pas l’effet du traitement : ce paramètre ne permet donc pas de sélectionner les patients à traiter.
Question clinique
Dans l’amylose cardiaque à transthyrétine (ATTR-CM), la structure et la fonction de l’oreillette gauche ont-elles une valeur pronostique, et le vutrisiran freine-t-il leur dégradation ?
Méthode
Analyse post hoc de l’essai de phase 3 HELIOS-B, qui a comparé le vutrisiran (25 mg par voie sous-cutanée tous les 3 mois) au placebo dans l’ATTR-CM, dans 87 centres de 26 pays, avec un suivi médian de 36 mois. Sur les 655 patients inclus, 644 avaient un strain de l’oreillette gauche mesurable (âge médian 77 ans, 48 femmes soit 7,5 %, 88,4 % de formes sauvages). Le volume atrial gauche indexé (LAVi) et les trois composantes du strain — réservoir, conduit et contractile — ont été confrontés au critère principal associant mortalité toutes causes et événements cardiovasculaires récurrents, aux réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et à la fibrillation atriale incidente ; l’effet du vutrisiran sur ces mesures a été évalué à 30 mois.
Résultats clés
- La fonction atriale était déjà très altérée à l’inclusion : strain réservoir moyen 9,5 %, strain contractile 4,2 %. Les patients au strain réservoir le plus bas avaient une maladie plus avancée, plus de fibrillation atriale et une dysfonction ventriculaire gauche plus marquée.
- Le strain réservoir et le strain contractile sont associés, indépendamment des autres facteurs, à la mortalité toutes causes et aux événements cardiovasculaires récurrents (par 5 % de dégradation : HR 1,37, IC95 % 1,13–1,68 pour le strain réservoir ; HR 1,53, IC95 % 1,08–2,17 pour le strain contractile), aux réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (strain réservoir : HR 1,66, IC95 % 1,22–2,25) et à la fibrillation atriale incidente (HR 1,30, IC95 % 1,03–1,63). Le volume atrial indexé, lui, n’est associé à aucun de ces événements.
- Le vutrisiran freine la dégradation du strain réservoir à 30 mois par rapport au placebo (différence +1,2 % ; IC95 % +0,4 à +1,9).
- Le strain initial ne modifie pas l’effet du vutrisiran sur le critère principal (p d’interaction 0,60 pour le strain réservoir).
Limites
- Il s’agit d’une analyse post hoc, non prévue au protocole : ses résultats font naître des hypothèses, ils ne les démontrent pas.
- La population est âgée, très majoritairement masculine (48 femmes, soit 7,5 %) et atteinte pour l’essentiel de formes sauvages : la transposition aux formes héréditaires et aux patients plus jeunes reste incertaine.
- Le gain de strain sous traitement est modeste, et rien ne démontre qu’agir sur ce paramètre améliore en soi le pronostic ; la mesure du strain atrial dépend en outre de la qualité de l’image et du logiciel utilisé.