Rythmologie · Registre majeur · I-CLAS

Left bundle branch area pacing compared with biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy in patients with left ventricular ejection fraction ≤50%: Results from the I-CLAS Study

Stimuler la branche gauche : moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque

Heart Rhythm · avril 2025 · présenté à HRS 2025

Ce registre observationnel international a comparé, dans 18 centres, la stimulation de la branche gauche à la stimulation biventriculaire classique chez 2 579 patients dont la FEVG était inférieure ou égale à 50 % et qui relevaient d’une resynchronisation. Dans la cohorte appariée sur score de propension (780 patients par groupe), un décès ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque est survenu, après un suivi moyen de 34 mois, chez 22,2 % des patients stimulés sur la branche gauche, contre 30,8 % en stimulation biventriculaire (rapport de risque 0,81 ; IC95 % 0,66–0,98). La différence tient aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la mortalité ne différant pas significativement. L’étude n’étant pas randomisée, cette association demande confirmation par des essais.

Résultat principalDécès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque : 22,2 % avec la stimulation de la branche gauche contre 30,8 % en biventriculaire — rapport de risque 0,81 (IC95 % 0,66–0,98 ; p = 0,048)

En pratiquedans ce large registre, la stimulation de la branche gauche est associée à une meilleure resynchronisation électrique, à moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et à moins de complications que la stimulation biventriculaire, sans différence de mortalité démontrée. C’est un argument de plus pour discuter la stimulation physiologique comme alternative à la resynchronisation classique, en particulier lorsque la FEVG est nettement abaissée. Une étude observationnelle ne suffit toutefois pas à en faire la technique de référence : les essais randomisés restent attendus.

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Question clinique

Chez les patients dont la FEVG est inférieure ou égale à 50 % et qui relèvent d’une resynchronisation cardiaque, la stimulation de la région de la branche gauche, qui recrute directement le réseau de His-Purkinje, est-elle associée à de meilleurs résultats cliniques que la stimulation biventriculaire classique ?

Méthode

Étude observationnelle multicentrique (I-CLAS) portant sur les patients dont la FEVG était inférieure ou égale à 50 % et qui ont reçu une resynchronisation, soit par stimulation de la branche gauche, soit par stimulation biventriculaire, dans 18 centres entre janvier 2018 et juin 2023. 2 579 patients ont été inclus (1 118 en biventriculaire, 1 461 en branche gauche), dont 780 par groupe après appariement sur score de propension. Dans cette cohorte appariée, la FEVG moyenne était de 29 % et la durée du QRS de base de 159 ms, sans différence entre les groupes. Le critère de jugement principal associait le décès toutes causes et la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; les critères secondaires reprenaient chacune de ces composantes. Les analyses ont fait appel aux courbes de Kaplan-Meier, à des modèles de Cox et à des méthodes de risques compétitifs. Le suivi moyen de l’ensemble de la cohorte a été de 34 mois.

Résultats clés

Le QRS stimulé était plus étroit avec la stimulation de la branche gauche : 129 ± 19 ms contre 143 ± 22 ms (p < 0,001).
Critère principal dans la cohorte appariée : 22,2 % des patients stimulés sur la branche gauche ont présenté un décès ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, contre 30,8 % des patients en stimulation biventriculaire, soit un rapport de risque de 0,81 (IC95 % 0,66–0,98 ; p = 0,048).
Hospitalisations pour insuffisance cardiaque : 13,6 % contre 21,8 %, soit un rapport de risque de 0,63 (IC95 % 0,49–0,82 ; p < 0,001).
Mortalité toutes causes : 12,4 % contre 18,2 %, soit un rapport de risque de 0,82 (IC95 % 0,63–1,07 ; p = 0,156) : la différence n’est pas significative.
Complications de la procédure : 3,5 % avec la stimulation de la branche gauche contre 6,5 % en biventriculaire (p = 0,004).
Dans les analyses par sous-groupe, le critère principal et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient moins fréquents avec la stimulation de la branche gauche chez les patients dont la FEVG était inférieure ou égale à 30 % et chez ceux dont la FEVG se situait entre 31 et 40 % ; aucune différence n’a été observée lorsque la FEVG se situait entre 41 et 50 %.

Limites

L’étude n’est pas randomisée : l’appariement sur score de propension ne corrige pas les facteurs de confusion non mesurés, et le choix de la technique a pu dépendre du profil du patient comme de l’expérience du centre. Il s’agit donc d’associations, non d’un effet démontré.
La différence sur le critère principal est à la limite de la signification (p = 0,048) et la mortalité seule ne diffère pas : le résultat repose sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Les auteurs eux-mêmes appellent des essais randomisés pour confirmer un bénéfice à long terme.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.