Long-Term Effectiveness of Intensive Blood Pressure Management Led by Nonphysician Community Healthcare Providers on Cardiovascular Events: 7-Year Follow-Up of a Cluster Randomized Trial.
Trois ans après l’essai, le contrôle tensionnel intensif protège encore
Dans l’essai CRHCP, un programme de contrôle tensionnel intensif (cible < 130/80 mmHg) mené par des soignants non médecins en zone rurale de Chine avait réduit les événements cardiovasculaires pendant les 4 ans d’intervention. Trois ans après l’arrêt des médicaments gratuits, des formations et des primes, l’écart de pression artérielle persiste (−13,5/−5,4 mmHg) et le risque cardiovasculaire reste réduit d’environ un cinquième (HR 0,79 ; IC95 % 0,73–0,85), au prix d’un surcroît d’hypotensions et d’hypokaliémies légères.
Question clinique
Les programmes de contrôle de la pression artérielle délégués à des soignants non médecins améliorent le contrôle tensionnel et réduisent le risque cardiovasculaire. Leur bénéfice se maintient-il une fois retirés les moyens propres à l’essai (médicaments gratuits ou à prix réduit, formations supplémentaires, primes), en particulier lorsque la cible visée est intensive ?
Méthode
L’essai randomisé en grappes CRHCP, mené en zone rurale de Chine, a été prolongé de 3 ans. Les participants avaient 40 ans ou plus, avec une pression artérielle d’au moins 140/90 mmHg, ou d’au moins 130/80 mmHg en cas de haut risque cardiovasculaire ou de traitement antihypertenseur en cours. 326 villages ont été randomisés 1:1 entre un programme intensif mené par des soignants non médecins et les soins habituels. Pendant les 4 ans d’intervention, ces soignants formés instauraient et ajustaient les antihypertenseurs selon un protocole standardisé, sous supervision d’un médecin de premier recours, et accompagnaient l’automesure, l’hygiène de vie et l’observance ; le programme fournissait aussi des médicaments gratuits ou à prix réduit, des formations et des primes à la performance. Pendant les 3 ans suivants, les participants ont gardé leur soignant, avec recours possible au médecin et au spécialiste de l’hypertension, mais sans médicaments gratuits, formations ni primes. Le critère principal associait infarctus, AVC, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaire ; il a été analysé sur les 7 ans, puis sur les 3 ans suivant l’essai.
Résultats clés
- 33 995 participants inclus en 2018 ; 31 334 sont entrés dans le suivi après l’essai.
- Pression artérielle à 7 ans : 138,8/80,7 mmHg dans le groupe intervention contre 152,3/86,1 mmHg sous soins habituels (différence −13,5/−5,4 mmHg ; p < 0,0001) ; pression < 130/80 mmHg chez 33,9 % contre 10,5 % des participants.
- Événements cardiovasculaires sur les 7 ans : 2,4 % contre 3,0 % par personne-année (HR 0,76 ; IC95 % 0,72–0,81 ; p < 0,0001).
- Sur les 3 ans suivant l’essai : 3,4 % contre 4,2 % par personne-année (HR 0,79 ; IC95 % 0,73–0,85 ; p < 0,0001), avec un effet homogène selon l’âge, le sexe, le niveau d’éducation et le traitement antihypertenseur initial.
- Tolérance sur 7 ans : davantage d’hypotensions (risque relatif 1,58 ; IC95 % 1,39–1,79) et d’hypokaliémies légères (risque relatif 1,38 ; IC95 % 1,23–1,56) dans le groupe intervention.
Limites
- L’essai s’est déroulé en milieu rural, dans un seul pays, où l’hypertension était initialement très mal contrôlée (10,5 % des témoins sous la cible à 7 ans) : l’ampleur du gain ne se transpose pas telle quelle à un système où le contrôle de base est meilleur.
- L’intervention comportait plusieurs composantes : il est impossible d’isoler la part de la cible intensive, de la délégation aux soignants non médecins et de la gratuité des médicaments.
- Après l’essai, les participants ont conservé leur soignant formé : la période de suivi n’équivaut pas à un arrêt complet de l’intervention.