No-Touch vs Conventional Vein Grafts in Coronary Surgery: Seven-Year Clinical Outcomes of the SWEDEGRAFT Randomized Clinical Trial.
Pontage : le prélèvement no-touch n’a pas réduit les événements
Le prélèvement « no-touch » de la veine saphène, qui conserve le tissu périvasculaire autour du greffon, pourrait améliorer la perméabilité des pontages, mais son effet sur les événements cliniques à long terme restait incertain. Dans ce suivi préspécifié à 7 ans de l’essai randomisé SWEDEGRAFT (900 patients opérés d’un pontage isolé, hors urgence vitale), le critère principal associant décès toutes causes, infarctus du myocarde et nouvelle revascularisation est survenu chez 19,8 % des patients du groupe no-touch et chez 20,4 % de ceux du groupe conventionnel (HR 0,98 ; IC95 % 0,73–1,31). Aucun des critères secondaires ne différait significativement. Compte tenu de l’excès de complications de cicatrice de jambe déjà rapporté, le bénéfice clinique net du no-touch en routine n’est pas établi.
Question clinique
Après un pontage aortocoronarien, le prélèvement no-touch de la veine saphène, qui préserve le tissu périvasculaire, réduit-il à long terme les décès, les infarctus et les nouvelles revascularisations par rapport au prélèvement conventionnel ?
Méthode
Il s’agit du suivi prolongé, préspécifié, de l’essai randomisé multicentrique SWEDEGRAFT, conduit dans huit centres de chirurgie cardiaque en Suède et un au Danemark. Les patients opérés d’un premier pontage isolé, hors urgence vitale, ont été randomisés entre prélèvement no-touch et prélèvement conventionnel de la veine saphène. Sur 902 patients randomisés, 900 forment la population d’analyse en intention de traiter modifiée (454 no-touch, 446 conventionnel) ; l’âge moyen était de 67,0 ans, avec 12,0 % de femmes et 46,6 % de chirurgies non programmées. Le critère principal était un composite de décès toutes causes, d’infarctus du myocarde ou de nouvelle revascularisation, recueilli dans les registres nationaux ; le suivi médian a été de 6,46 ans.
Résultats clés
- Le critère principal est survenu chez 90 patients du groupe no-touch et 91 du groupe conventionnel (19,8 % contre 20,4 % ; HR 0,98 ; IC95 % 0,73–1,31 ; p = 0,90) ; la différence de risque ajustée à 7 ans est de −0,8 % (IC95 % −6,6 à 4,6 %).
- Aucune des composantes ne diffère significativement : décès (HR 0,84 ; IC95 % 0,53–1,35), infarctus (HR 0,74 ; IC95 % 0,44–1,24), nouvelle revascularisation (HR 1,07 ; IC95 % 0,73–1,56).
- Les analyses en sous-groupes préspécifiées ne montrent pas d’hétérogénéité de l’effet.
Limites
- Les événements proviennent des registres nationaux, et non d’un recueil clinique propre à l’essai.
- L’intervalle de confiance du critère principal reste large : l’essai n’exclut ni un petit bénéfice ni un petit excès de risque, il montre seulement qu’aucune réduction significative n’a été observée.