Pacemaker-implantation and atrioventricular-node ablation vs pulmonary vein isolation for elderly patients with persistent atrial fibrillation: the ABLATE versus PACE trial.
Après 75 ans, l’ablation du nœud l’emporte sur l’isolation veineuse
Chez 196 patients de 75 ans et plus (âge médian 82 ans) en fibrillation atriale persistante symptomatique avec FEVG normale, la stratégie stimulateur puis ablation du nœud atrioventriculaire a été comparée à l’isolation des veines pulmonaires. À 12 mois, le critère composite (hospitalisation pour arythmie atriale ou insuffisance cardiaque, cardioversion électrique ambulatoire ou passage à la resynchronisation) est survenu chez 24 % des patients après stimulateur et ablation du nœud contre 46 % après isolation des veines pulmonaires. La mortalité, les complications cardiovasculaires et la qualité de vie n’ont pas différé de façon significative.
Question clinique
Chez le patient très âgé en fibrillation atriale persistante symptomatique, l’isolation des veines pulmonaires est largement pratiquée malgré un taux de succès limité. La stratégie « pace and ablate » (implantation d’un stimulateur puis ablation du nœud atrioventriculaire) contrôle efficacement les symptômes, mais son effet sur les hospitalisations et les autres événements n’avait jamais été comparé à celui de l’isolation des veines pulmonaires dans cette population.
Méthode
Essai multicentrique ouvert, à l’initiative des investigateurs, mené dans 12 centres en Allemagne et en Autriche. 196 patients de 75 ans et plus (âge médian 82 ans), en FA persistante symptomatique avec FEVG normale, ont été randomisés entre la stratégie stimulateur puis ablation du nœud atrioventriculaire (n = 98) et l’isolation des veines pulmonaires (n = 98). Critère principal composite à 12 mois : hospitalisation pour arythmie atriale ou pour insuffisance cardiaque, cardioversion électrique ambulatoire, ou passage à la resynchronisation pour dysfonction ventriculaire gauche. Critères secondaires : mortalité toutes causes, AVC, complications liées au traitement, qualité de vie.
Résultats clés
- Premier événement du critère principal : 24 patients sur 98 (24 %) après stimulateur et ablation du nœud contre 45 sur 98 (46 %) après isolation des veines pulmonaires — HR 0,45 (IC95 % 0,27–0,74 ; p = 0,002), soit un NNT d’environ 5 à un an, calculé à partir de ces taux.
- Au total, 29 événements sont survenus contre 84. Dans le bras isolation, il s’agissait surtout d’hospitalisations pour FA (54 contre 3) et de cardioversions (19 contre 1) ; dans le bras stimulateur et ablation du nœud, il s’agissait surtout d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (23 contre 11).
- Complications cardiovasculaires, mortalité et qualité de vie : pas de différence statistiquement significative entre les deux stratégies.
Limites
- Essai ouvert, de taille modeste (196 patients), avec un suivi limité à 12 mois.
- Le critère composite réunit des événements de gravité inégale : une cardioversion ambulatoire y compte autant qu’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
- Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont été deux fois plus nombreuses après ablation du nœud (23 contre 11) : ce signal demande un suivi au-delà d’un an chez des patients devenus dépendants de la stimulation.
- Seuls des patients à FEVG normale ont été inclus : les résultats ne se transposent pas au patient en insuffisance cardiaque à FEVG altérée.