Prasugrel versus Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes.
Le prasugrel par défaut ne réduit pas les événements ischémiques
Sept régions suédoises sont passées, dans un ordre tiré au sort, du ticagrelor au prasugrel comme inhibiteur P2Y12 par défaut après angioplastie pour syndrome coronarien aigu ; 17 095 patients ont été suivis un an. Le critère principal — décès toutes causes, infarctus ou AVC — est survenu chez 11,1 % des patients pris en charge sous politique prasugrel contre 11,8 % sous politique ticagrelor, sans différence démontrée (OR ajusté 0,90 ; IC95 % 0,77–1,06). Les saignements majeurs, critère secondaire, ont été rapportés chez 4,2 % des patients sous politique prasugrel et 4,4 % sous politique ticagrelor, l’analyse ajustée étant en faveur du prasugrel (OR 0,80 ; IC95 % 0,64–0,99). Dans cette population non sélectionnée, adopter le prasugrel par défaut ne diminue donc pas les événements ischémiques.
Question clinique
Après une angioplastie pour syndrome coronarien aigu, faut-il préférer le prasugrel ou le ticagrelor comme inhibiteur P2Y12 ? Les deux molécules sont recommandées et le choix entre elles reste incertain en pratique courante.
Méthode
Essai randomisé en grappes, ouvert, adossé au registre national SWEDEHEART, selon un schéma en bascule échelonnée (« stepped-wedge ») : sept régions suédoises, regroupées en trois grappes, sont passées dans un ordre tiré au sort d’une politique « ticagrelor par défaut » (90 mg deux fois par jour) à une politique « prasugrel par défaut » (10 mg par jour, réduits à 5 mg à partir de 75 ans ou en dessous de 60 kg, conformément au résumé des caractéristiques du produit), sur quatre périodes de neuf mois entre 2021 et 2024. Population : adultes traités par angioplastie pour syndrome coronarien aigu, soit 17 095 patients, 9 444 pris en charge sous politique ticagrelor et 7 651 sous politique prasugrel. L’âge moyen était de 69,8 ans, 36,8 % des patients avaient 75 ans ou plus et 27,8 % étaient des femmes ; 39,4 % présentaient un infarctus avec sus-décalage du segment ST, 43,7 % un infarctus sans sus-décalage et 16,8 % un angor instable. Critère principal à un an, recueilli dans les registres nationaux : décès toutes causes, infarctus fatal ou non, ou AVC fatal ou non. Analyse en intention de traiter par modèle mixte ajusté sur la grappe et le temps calendaire, qui estime l’effet de la politique de prescription et non celui du médicament effectivement reçu par chaque patient.
Résultats clés
- Critère principal à un an : 11,1 % sous politique prasugrel contre 11,8 % sous politique ticagrelor (OR ajusté prasugrel contre ticagrelor 0,90 ; IC95 % 0,77–1,06) : aucune différence n’est démontrée.
- Saignements majeurs, critère secondaire : 4,2 % sous politique prasugrel contre 4,4 % sous politique ticagrelor (OR ajusté 0,80 ; IC95 % 0,64–0,99), en faveur du prasugrel.
Limites
- Essai ouvert, randomisé par région et non par patient : la comparaison porte sur des politiques de prescription, et tous les patients d’une période n’ont pas reçu la molécule par défaut.
- La différence de saignements majeurs est faible en valeur absolue (0,2 point) et la borne haute de l’intervalle de confiance est proche de 1 ; elle porte sur un critère secondaire.
- L’essai n’était pas construit pour démontrer l’équivalence des deux molécules sur les événements ischémiques ; l’intervalle de confiance reste compatible avec une différence modeste dans les deux sens.
- Résultats obtenus dans un système de soins où la posologie du prasugrel est adaptée à l’âge et au poids ; leur transposition ailleurs reste à apprécier.