Prevention of cancer therapy-related cardiac dysfunction and heart failure in cancer patients and survivors. A Clinical Consensus Statement of the Heart Failure Association, the European Association of Preventive Cardiology of the ESC, and the ESC Council of Cardio-Oncology
La prévention de la cardiotoxicité commence avant la première cure
Faute de repères pratiques sur la prévention primaire de la dysfonction cardiaque liée aux traitements du cancer (CTRCD), ce consensus clinique de la Heart Failure Association, de l’European Association of Preventive Cardiology et du Conseil de cardio-oncologie de l’ESC en pose le cadre. Il passe en revue la définition et l’épidémiologie de la CTRCD, les facteurs qui entrent dans la stratification du risque, les parcours de diagnostic précoce, puis les mesures hygiéno-diététiques et médicamenteuses à proposer aux patients à haut risque avant un traitement potentiellement cardiotoxique. Les auteurs plaident pour une prise en charge cardio-oncologique suivie, de la première cure au long cours, tout en rappelant que les données disponibles restent peu concluantes.
Question clinique
Comment prévenir la dysfonction cardiaque liée aux traitements du cancer (CTRCD, pour cancer therapy-related cardiac dysfunction) chez les patients à risque qui doivent recevoir une chimiothérapie, une thérapie ciblée, une immunothérapie ou une radiothérapie potentiellement cardiotoxiques ?
Méthode
Consensus clinique d’experts de la Heart Failure Association (HFA), de l’European Association of Preventive Cardiology (EAPC) de l’ESC et du Conseil de cardio-oncologie de l’ESC. Il synthétise la littérature sur la définition et l’épidémiologie de la CTRCD, sur les facteurs qui entrent dans la stratification du risque, sur les parcours de diagnostic précoce et sur la prévention primaire, hygiéno-diététique comme médicamenteuse. Les auteurs précisent d’emblée que les données disponibles restent peu concluantes.
Résultats clés
- Une évaluation cardiovasculaire est proposée avant tout traitement anticancéreux potentiellement cardiotoxique, à l’aide de l’outil de stratification HFA-ICOS, qui combine la FEVG de départ, les biomarqueurs (troponine, peptides natriurétiques) et les facteurs de risque cardiovasculaire.
- Les éléments qui pèsent dans cette estimation du risque sont la dose cumulée d’anthracyclines prévue, la FEVG de départ, l’hypertension artérielle, le diabète, la maladie rénale chronique, l’obésité, le tabagisme actif et une exposition antérieure à un traitement cardiotoxique. Dans la grille HFA-ICOS, une FEVG inférieure à 50 % compte comme un facteur de haut risque, alors qu’une FEVG de 50 à 54 % ne relève que du risque intermédiaire.
- Le dexrazoxane est associé à une réduction du risque d’insuffisance cardiaque dans les données regroupées citées par le consensus, sans perte d’efficacité anticancéreuse. Son autorisation de mise sur le marché européenne reste étroite : elle vise l’adulte traité pour un cancer du sein avancé ou métastatique qui a déjà reçu une dose cumulée élevée de doxorubicine ou d’épirubicine et chez qui l’anthracycline doit être poursuivie.
- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les bêtabloquants n’ont pas montré d’efficacité constante d’un essai de prévention primaire à l’autre. Les inhibiteurs du SGLT2 font l’objet d’essais randomisés en cours et ne donnent pas lieu à une recommandation ferme.
- Les mesures hygiéno-diététiques mises en avant sont l’activité physique aérobie régulière, le contrôle du poids, l’arrêt du tabac et une alimentation de type méditerranéen, dans le cadre d’une prise en charge associant oncologie, cardiologie, nutrition et activité physique adaptée.
Limites
- Il s’agit d’un consensus d’experts : les auteurs soulignent eux-mêmes que les données sur la prévention primaire de la CTRCD restent peu concluantes, faute d’essais randomisés en nombre suffisant.
- L’efficacité des traitements cardioprotecteurs de type inhibiteur de l’enzyme de conversion, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ou bêtabloquant reste débattue, les essais les plus larges n’ayant pas confirmé les résultats initiaux.