Pulmonary Denervation for Heart Failure-Related Pulmonary Hypertension.
Dénerver l’artère pulmonaire réduit l’aggravation clinique de l’insuffisance cardiaque
Cet essai randomisé multicentrique mené en Chine a comparé la dénervation percutanée de l’artère pulmonaire au traitement médical seul, chez 264 patients atteints d’insuffisance cardiaque avec hypertension pulmonaire liée à une cardiopathie gauche et déjà sous traitement médical recommandé. Après un suivi médian de 338 jours, l’incidence estimée à deux ans de l’aggravation clinique (décès, transplantation, hospitalisation ou aggravation ambulatoire de l’insuffisance cardiaque, baisse de la distance de marche) était de 25,7 % après dénervation contre 51,5 % sous traitement médical seul (HR 0,49 ; IC95 % 0,30–0,82). Les seules complications de la procédure ont été des hématomes au point de ponction. Les effets cliniques de cette technique dans l’hypertension pulmonaire du groupe 2 n’étaient pas connus jusque-là.
Question clinique
L’hypertension pulmonaire secondaire à une cardiopathie gauche, dite du groupe 2, aggrave le pronostic de l’insuffisance cardiaque et ne dispose d’aucun traitement spécifique validé. Une hyperactivité sympathique pourrait y contribuer, en augmentant les résistances vasculaires pulmonaires et en altérant la fonction ventriculaire droite. La dénervation de l’artère pulmonaire par cathéter, censée réduire cette activité sympathique, améliore-t-elle l’évolution clinique de ces patients ?
Méthode
Essai randomisé multicentrique mené en Chine chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec hypertension pulmonaire associée à une cardiopathie gauche. Les 264 patients inclus ont été répartis 1:1 entre dénervation de l’artère pulmonaire ajoutée au traitement médical recommandé (134 patients) et traitement médical seul (130 patients). Le critère de jugement principal était l’aggravation clinique, critère composite associant le décès, la transplantation cardiaque ou pulmonaire, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, l’aggravation ambulatoire de l’insuffisance cardiaque et la baisse de la distance parcourue au test de marche de six minutes, évalué jusqu’au dernier suivi disponible. Le suivi médian a été de 338 jours. L’essai a été financé par Pulnovo Medical, fabricant du dispositif, et par d’autres sources.
Résultats clés
- Incidence de l’aggravation clinique estimée à deux ans par la méthode de Kaplan-Meier : 25,7 % après dénervation contre 51,5 % sous traitement médical seul ; HR 0,49 ; IC95 % 0,30–0,82 ; p = 0,006. Sur ces estimations, la différence absolue atteint environ 26 points, soit environ 4 patients à traiter pour éviter une aggravation.
- Test de marche de six minutes : amélioration nette de 24,8 m à 12 mois en faveur de la dénervation, d’après le communiqué du promoteur.
- Sécurité : des hématomes au point de ponction sont survenus chez 2 patients du groupe dénervation et 1 patient du groupe traitement médical, sans autre complication liée à la procédure ; la fréquence des événements indésirables pendant le suivi était comparable dans les deux groupes.
Limites
- Le groupe témoin a reçu le traitement médical seul, sans procédure simulée : les composantes les moins objectives du critère principal, aggravation ambulatoire et test de marche, sont exposées à un biais d’évaluation.
- L’essai n’a été mené que dans un pays, sur un effectif modeste, avec un suivi médian inférieur à un an alors que le résultat principal est exprimé à deux ans : les estimations à deux ans reposent sur une extrapolation des courbes de survie.
- L’essai ne démontre pas de bénéfice sur la mortalité ou les hospitalisations prises isolément.
- Essai financé par le fabricant du dispositif.
- Le phénotype précis des patients, notamment la FEVG et la part d’hypertension pulmonaire combinée pré- et post-capillaire, n’est pas rapporté dans le résumé de l’essai, ce qui limite la transposition à un patient donné.