Pulmonary Vein Isolation Using Pulsed Field Ablation With vs Without Posterior Wall Isolation in Patients With Symptomatic Persistent Atrial Fibrillation: The PIFPAF-PFA Randomized Clinical Trial.

Question clinique

L’isolation des veines pulmonaires est moins efficace dans la fibrillation atriale persistante que dans la forme paroxystique. L’ablation par champ pulsé facilite l’isolation de la paroi postérieure de l’oreillette gauche : l’ajouter systématiquement à l’isolation des veines pulmonaires réduit-il les récidives de tachyarythmie atriale ?

Méthode

Essai de supériorité randomisé multicentrique, conduit à l’initiative des investigateurs dans six centres suisses, avec adjudication des événements par un comité indépendant en aveugle. Des patients en fibrillation atriale persistante symptomatique ont été inclus de novembre 2023 à février 2025 et répartis à parts égales entre isolation des veines pulmonaires par champ pulsé avec isolation de la paroi postérieure (102 patients) et isolation des veines pulmonaires seule (104 patients). L’âge moyen était de 65,8 ans et 80,1 % des patients étaient des hommes. Tous ont reçu un moniteur cardiaque implantable après l’ablation. Le critère de jugement principal était la première récidive de tachyarythmie atriale, définie par un épisode d’au moins 30 secondes, entre le jour 91 et le jour 365. Les 29 critères secondaires comprenaient la charge en arythmie atriale, les récidives selon la durée minimale des épisodes et un composite de sécurité (tamponnade drainée, paralysie phrénique persistant plus de 24 heures, complication vasculaire grave nécessitant une intervention, AVC ou accident ischémique transitoire, fistule atrio-œsophagienne, décès jusqu’au jour 90).

Résultats clés

• Critère principal : une récidive est survenue chez 51 des 102 patients avec isolation de la paroi postérieure (50,6 %) et chez 63 des 104 patients sans (60,6 %), soit un rapport de taux de 0,75 (IC95 % 0,51–1,09 ; p = 0,13). La différence n’est pas significative.
• Sur les 29 critères secondaires prédéfinis, 22 ne diffèrent pas entre les groupes. La charge moyenne en arythmie atriale a été de 6,9 % avec isolation de la paroi postérieure contre 11,0 % sans (différence −4,1 points ; IC95 % −8,0 à −0,2 ; p = 0,04).
• Selon la durée minimale retenue pour définir un épisode, les rapports de taux étaient de 0,64 (IC95 % 0,41–0,99) pour les épisodes d’au moins une heure, 0,62 (0,38–1,03) à six heures, 0,37 (0,18–0,78) à un jour, 0,40 (0,18–0,88) à deux jours et 0,51 (0,22–1,23) à sept jours.
• Sécurité : le critère composite est survenu chez 2 patients, tous deux dans le groupe avec isolation de la paroi postérieure ; le résumé n’en rapporte aucun dans l’autre groupe.

Limites

• Avec 206 patients, l’essai n’a pas la puissance nécessaire pour établir ni pour exclure un effet de l’ampleur observée : l’intervalle de confiance du rapport de taux reste compatible avec un bénéfice réel comme avec une absence d’effet.
• Les résultats favorables sur la charge en arythmie et sur les épisodes longs portent sur des critères secondaires, au nombre de 29 et analysés sans ajustement pour la multiplicité : les auteurs eux-mêmes n’y voient que des hypothèses à vérifier.
• Le critère principal est très sensible : tout épisode d’au moins 30 secondes détecté par le moniteur implantable est compté, sans préjuger de son retentissement clinique. La population est très majoritairement masculine, issue d’un seul pays, et le suivi s’arrête à un an.