Rythmologie · Essai randomisé · AVANT-GUARD

Pulsed Field Ablation as Initial Therapy for Persistent Atrial Fibrillation

FA persistante : l’ablation d’emblée fait mieux que l’anti-arythmique

NEJM · mai 2026 · présenté à l’ACC.26

Cet essai international a réparti des patients en FA persistante n’ayant reçu aucun traitement rythmique entre une ablation par champ pulsé d’emblée et un traitement anti-arythmique, selon un rapport 2:1 ; tous ont reçu un moniteur cardiaque implantable. À 12 mois, le traitement était un succès chez 56 % des patients ablatés contre 30 % des patients traités par anti-arythmique (HR d’échec du traitement 0,46 ; IC95 % 0,33–0,65 ; p < 0,001). Un événement grave lié au dispositif ou à la procédure est survenu chez 5,1 % des patients ablatés.

Résultat principalSuccès du traitement à 12 mois : 56 % après ablation par champ pulsé contre 30 % sous anti-arythmique (HR d’échec 0,46 ; IC95 % 0,33–0,65)

En pratiqueChez un patient symptomatique en FA persistante jamais traitée, l’ablation par champ pulsé proposée d’emblée obtient à un an un succès du traitement nettement plus fréquent que l’anti-arythmique, dans le prolongement de ce qui avait été montré en FA paroxystique avec la cryoablation (EARLY-AF). Orienter tôt vers le rythmologue peut donc se discuter, sans passage obligé par l’anti-arythmique, chez des patients comparables à ceux de l’essai et en pesant les 5,1 % d’événements graves liés à la procédure.

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Question clinique

Chez les patients en FA persistante n’ayant encore reçu aucun traitement rythmique, l’ablation par champ pulsé proposée d’emblée fait-elle mieux que le traitement anti-arythmique que les recommandations placent en première ligne ?

Méthode

Essai international randomisé, financé par le fabricant du cathéter. Des patients en FA persistante non traitée ont été répartis 2:1 entre ablation par champ pulsé (cathéter pentaspline) et traitement anti-arythmique ; un groupe supplémentaire de patients ablatés hors randomisation n’a servi qu’à l’analyse de sécurité. Tous les patients ont reçu un moniteur cardiaque implantable. Critère principal d’efficacité : succès du traitement à 12 mois, qui associe un succès à court terme (procédure réussie dans le groupe ablation ; absence d’ablation pendant les 90 jours d’exclusion dans le groupe médicamenteux) et un succès à long terme (absence de récidive d’arythmie atriale, de nouvelle ablation et de recours à un anti-arythmique entre le 3e et le 12e mois dans le groupe ablation, et absence de recours à l’amiodarone à tout moment). Critère principal de sécurité : événements indésirables graves liés au dispositif ou à la procédure.

Résultats clés

Succès du traitement à 12 mois : 128 patients sur 207 (estimation Kaplan-Meier 56 % ; IC95 % 48–63) dans le groupe ablation, contre 40 sur 103 (30 % ; IC95 % 21–40) dans le groupe anti-arythmique.
Échec composite du traitement : HR 0,46 (IC95 % 0,33–0,65 ; p < 0,001) en faveur de l’ablation.
Événements graves liés au dispositif ou à la procédure : 13 patients sur 257 ablatés (5,1 %), groupes randomisé et non randomisé confondus.
Événements indésirables graves à 12 mois, toutes causes : 25 % dans le groupe ablation, 21 % dans le groupe anti-arythmique.

Limites

Le succès n’est pas défini de la même façon dans les deux groupes (procédure réussie d’un côté, absence d’ablation précoce de l’autre), et l’échec sous anti-arythmique inclut tout recours à l’amiodarone.
La comparaison ne pouvait pas être menée en aveugle, le suivi s’arrête à 12 mois et l’essai est financé par l’industriel.
Le bénéfice s’apprécie face aux 5,1 % d’événements graves liés à la procédure.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.