Safety and efficacy of the 0/1 h pathway for myocardial infarction in the emergency department: an international, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised, controlled trial.
Le parcours 0/1 h reste sûr mais n’accélère pas les urgences
Dans 19 hôpitaux de 10 pays qui utilisaient encore le parcours troponine 0/3 h, l’adoption du parcours 0/1 h recommandé par l’ESC a été évaluée sur 67 624 passages aux urgences pour douleur thoracique. À 30 jours, un décès ou un infarctus de type 1 est survenu dans 1,1 % des passages pris en charge en 0/1 h contre 1,2 % en 0/3 h, ce qui établit la non-infériorité. En revanche, la durée médiane de passage aux urgences est restée de 309 minutes dans les deux groupes. À lui seul, le changement de parcours ne suffit donc pas à raccourcir le passage aux urgences.
Question clinique
Le parcours troponine ultrasensible 0/1 h recommandé par l’ESC a été validé sur des cohortes diagnostiques. Dans des hôpitaux qui travaillent encore avec le parcours 0/3 h, son adoption est-elle aussi sûre, et raccourcit-elle réellement le passage aux urgences des patients suspects d’infarctus ?
Méthode
Essai PRESC1SE-MI, international, pragmatique, randomisé en grappes selon un schéma en bascule échelonnée (stepped-wedge : chaque hôpital passe à son tour du parcours de référence au nouveau, à une date tirée au sort), avec adjudication des critères en insu, dans 19 hôpitaux de 10 pays. Ont été inclus tous les adultes consécutifs consultant aux urgences pour douleur thoracique aiguë non traumatique avec suspicion d’infarctus. Les hôpitaux, tous en parcours 0/3 h au départ (prélèvements à 0 et 3 heures), ont été tirés au sort pour passer au parcours 0/1 h (prélèvements à 0 et 1 heure) après 6 mois (implantation précoce) ou 12 mois (implantation tardive). Deux critères principaux : la sécurité — décès toutes causes ou nouvel infarctus de type 1 à 30 jours, testé en non-infériorité avec une marge fixée à un odds ratio de 1,3 — et l’efficacité — durée de séjour aux urgences, testée en supériorité. Entre décembre 2020 et décembre 2024, 71 983 passages ont été examinés et 67 624 (93,9 %) analysés : l’âge médian était de 59 ans, 44,3 % des patients étaient des femmes, une coronaropathie était connue dans 22,2 % des cas et le diagnostic final d’infarctus retenu dans 8,7 %. 36 464 passages ont été pris en charge en 0/3 h et 31 160 en 0/1 h.
Résultats clés
- Sécurité (critère principal) : décès ou infarctus de type 1 à 30 jours dans 454 passages (1,2 %) en 0/3 h contre 341 (1,1 %) en 0/1 h ; OR ajusté 0,93 (IC95 % 0,77–1,13) ; p de non-infériorité = 0,0004. La non-infériorité est démontrée.
- Efficacité (critère principal) : durée médiane de séjour aux urgences de 309 min (IQR 203–470) en 0/3 h contre 309 min (207–474) en 0/1 h ; ratio des médianes ajustées 1,00 (IC95 % 0,97–1,02) ; p = 0,65. Aucun temps n’est gagné.
- Une méta-analyse sur données individuelles regroupant cinq essais randomisés et 110 933 passages, présentée avec l’essai à l’ESC 2026, va dans le même sens : sécurité comparable à celle de la prise en charge habituelle, sans réduction de la durée de séjour ni augmentation des sorties directes depuis les urgences.
Limites
- Essai d’implantation et non d’évaluation diagnostique : il mesure ce que produit le passage au 0/1 h dans les conditions réelles — délai de rendu du résultat, avis spécialisé, disponibilité des lits — et non la valeur intrinsèque de l’algorithme.
- Les bascules se sont étalées entre 2020 et 2024, en partie pendant la pandémie : les effets de période sont pris en compte dans le modèle, mais pas supprimés.
- Le taux d’événements est faible (environ 1 %) et la marge de non-infériorité relativement large (odds ratio de 1,3).
- Les deux critères principaux portent sur la sécurité à 30 jours et la durée de séjour ; les autres effets possibles du parcours, comme le taux de sortie directe ou le recours aux examens complémentaires, sont à chercher dans l’article.