Rythmologie · Essai randomisé

Targeted left ventricular lead placement in biventricular pacing for heart failure: a national, multicentre, double-blind, randomised controlled trial in Denmark.

Cibler l’activation la plus tardive n’améliore pas le pronostic

The Lancet · 31 août 2026 · Essai randomisé en double aveugle, 1 001 patients, Danemark

Chez 1 001 patients en insuffisance cardiaque avec QRS large, candidats à la resynchronisation, la sonde ventriculaire gauche a été placée soit au site d’activation électrique le plus tardif, soit en position postérolatérale non apicale habituelle. Après un suivi médian de 45,8 mois, le critère composite décès ou première hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque est survenu chez 28 % des patients du bras ciblé contre 26 % dans le bras conventionnel, sans différence significative. Les complications liées à la sonde ont été plus fréquentes dans le bras ciblé.

Résultat principalDécès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque : 28 % avec sonde ciblée contre 26 % avec position conventionnelle — HR 1,10 (IC95 % 0,86–1,39 ; p = 0,45)

En pratiquechez le patient candidat à la resynchronisation, rechercher systématiquement la branche du sinus coronaire la plus tardivement activée n’a réduit ni les décès ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et a exposé à davantage de complications de sonde. Ces résultats confortent la position postérolatérale non apicale comme référence. Ils ne disent rien du ciblage guidé par l’imagerie, qui n’a pas été évalué ici.

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Question clinique

Les données observationnelles suggèrent que la resynchronisation donne de meilleurs résultats lorsque la sonde gauche stimule une zone d’activation myocardique tardive. Cibler délibérément ce site, en mesurant le délai électrique dans les branches du sinus coronaire, améliore-t-il le pronostic par rapport à la position postérolatérale non apicale habituelle ?

Méthode

Essai national de supériorité, randomisé 1:1 en double aveugle (patients et personnel de l’étude masqués, à l’exception de l’équipe du bloc), mené dans les cinq centres universitaires danois implanteurs. 1 001 patients (255 femmes, 746 hommes) en insuffisance cardiaque avec QRS large sous traitement médical recommandé ont été inclus de mars 2018 à juin 2024 : 499 dans le bras sonde ciblée sur le site d’activation électrique le plus tardif, 502 dans le bras position postérolatérale non apicale. Critère principal : délai jusqu’au décès ou à la première hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque, analysé en intention de traiter modifiée (1 000 patients). Suivi médian de 45,8 mois (IQR 28,5–65,7).

Résultats clés

L’activation électrique au site de la sonde n’était en moyenne que 9 ms plus tardive dans le bras ciblé (IC95 % 5–13).
Critère principal : 139 patients sur 499 (28 %) dans le bras ciblé contre 128 sur 501 (26 %) dans le bras conventionnel — HR 1,10 (IC95 % 0,86–1,39 ; p = 0,45), sans différence significative.
Complications globales comparables (71 patients, 14 % contre 64, 13 %), mais complications liées à la sonde plus fréquentes dans le bras ciblé ; un décès lié à la procédure est survenu dans ce bras.

Limites

Le gain de délai électrique obtenu (9 ms) est faible : la stratégie ciblée n’a peut-être pas créé un contraste suffisant entre les deux bras pour mettre en évidence un effet.
Essai mené dans un seul pays, avec un recrutement étalé sur six ans.
Seul le ciblage électrique a été testé ; l’essai ne renseigne pas sur le ciblage guidé par l’imagerie (cicatrice, dernier segment contracté).

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.