Timing of PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation.
Chez le coronarien, le TAVI peut précéder l’angioplastie
Chez 986 patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et d’une maladie coronaire, traiter la valve avant les coronaires a été comparé à la séquence habituelle, angioplastie puis TAVI. À un an, le critère principal — décès toutes causes, infarctus non fatal, revascularisation guidée par l’ischémie, réhospitalisation ou saignement grave — est survenu chez 22,2 % des patients traités par TAVI d’abord contre 24,2 % avec l’angioplastie d’abord (différence −2,0 points ; IC95 % −7,4 à 3,4), ce qui établit la non-infériorité au regard de la marge prédéfinie de 6,6 points. L’ordre des deux gestes peut donc se décider au cas par cas.
Question clinique
Environ la moitié des patients candidats au TAVI ont une maladie coronaire associée. L’angioplastie est souvent réalisée avant la valve, par crainte d’un accès coronaire plus difficile ensuite et d’une ischémie pendant la procédure, mais la meilleure séquence n’avait jamais été établie. Traiter la valve en premier fait-il aussi bien que traiter les coronaires en premier ?
Méthode
Essai international, ouvert, randomisé, de non-infériorité, mené dans 48 centres d’Autriche, de France, d’Allemagne, d’Italie, des Pays-Bas et de Suisse. Les patients présentant un rétrécissement aortique serré et une maladie coronaire ont été randomisés 1:1 entre TAVI puis angioplastie (498 patients) et angioplastie puis TAVI (488 patients), soit 986 patients ; l’âge moyen était de 82 ans et 34 % des patients étaient des femmes. Critère principal à un an : composite de décès toutes causes, infarctus non fatal, revascularisation guidée par l’ischémie, réhospitalisation liée à la valve, à la procédure ou à l’insuffisance cardiaque, ou saignement menaçant le pronostic vital, invalidant ou majeur. Marge de non-infériorité de 6,6 points.
Résultats clés
- Critère principal : 105 patients (22,2 %) dans le groupe TAVI d’abord contre 112 (24,2 %) dans le groupe angioplastie d’abord (différence −2,0 points ; IC95 % −7,4 à 3,4 ; p < 0,001 pour la non-infériorité).
- Saignements menaçant le pronostic vital, invalidants ou majeurs : 6,6 % avec le TAVI d’abord contre 9,7 % avec l’angioplastie d’abord. Ce résultat secondaire n’a pas fait l’objet d’un test formel et doit être interprété avec prudence ; selon les investigateurs, le traitement antiplaquettaire et le délai entre les deux gestes pourraient y contribuer, ce qui reste à étudier.
- Événements indésirables graves : 264 patients dans le groupe TAVI d’abord contre 273 dans le groupe angioplastie d’abord.
- Moins de patients du groupe TAVI d’abord ont finalement eu une angioplastie : une fois la valve traitée, l’indication coronaire était parfois reconsidérée. Les investigateurs ne rattachent pas cette différence à une difficulté d’accès coronaire après la valve.
Limites
- Essai ouvert, avec une marge de non-infériorité large (6,6 points) au regard d’un critère survenant chez près d’un quart des patients ; l’intervalle de confiance ne permet pas de conclure à une supériorité du TAVI d’abord.
- Suivi limité à un an : le devenir des lésions coronaires non traitées après TAVI reste à documenter à plus long terme.
- La différence de saignements porte sur un critère secondaire, sans test formel : elle ne suffit pas à préférer une séquence à l’autre.
- La complexité des lésions coronaires et la part exacte des patients finalement non dilatés doivent être recherchées dans l’article avant de transposer ces résultats.