Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial
Chez le patient stable, le vériciguat ne démontre aucun bénéfice
Chez 6 105 patients en insuffisance cardiaque à FEVG réduite sans aggravation récente et sous traitement optimisé, le vériciguat n’a pas réduit le critère principal associant décès cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque, par rapport au placebo : 18,0 % contre 19,1 % (HR 0,93 ; IC95 % 0,83–1,04 ; p = 0,22) après un suivi médian de 18,5 mois. Les décès cardiovasculaires ont été moins nombreux sous vériciguat (HR 0,83 ; IC95 % 0,71–0,97), mais le critère principal n’étant pas atteint, ce résultat secondaire n’a qu’une valeur nominale. L’analyse groupée exploratoire de VICTORIA et VICTOR suggère un bénéfice surtout chez les patients dont le NT-proBNP est inférieur ou égal à 6 000 pg/mL.
Question clinique
Le vériciguat, stimulateur de la guanylate cyclase soluble, est indiqué dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite après un épisode récent d’aggravation, sur les résultats de l’essai VICTORIA. Apporte-t-il aussi un bénéfice aux patients stables, sans aggravation récente et déjà sous traitement optimisé ?
Méthode
Essai de phase 3 randomisé en double insu contre placebo, mené dans 482 centres de 36 pays. Les 6 105 patients inclus avaient une FEVG ≤ 40 %, sans hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 6 mois ni diurétique intraveineux ambulatoire dans les 3 mois précédents ; ils ont été répartis 1:1 entre vériciguat (dose cible 10 mg, 3 053 patients) et placebo (3 052 patients). L’âge médian était de 68 ans, 23,6 % des patients étaient des femmes et 47,5 % n’avaient jamais été hospitalisés pour insuffisance cardiaque. Le critère de jugement principal associait le décès cardiovasculaire et l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, analysé en intention de traiter. Le suivi médian a été de 18,5 mois. Le protocole prévoyait que si le critère principal n’était pas atteint, tous les critères secondaires et exploratoires seraient considérés comme nominaux. Essai financé par Merck Sharp & Dohme et Bayer.
Résultats clés
- Critère principal : 18,0 % sous vériciguat contre 19,1 % sous placebo — HR 0,93 (IC95 % 0,83–1,04 ; p = 0,22) : l’essai est négatif sur son critère principal.
- Décès cardiovasculaire : 9,6 % contre 11,3 % (HR 0,83 ; IC95 % 0,71–0,97) ; hospitalisation pour insuffisance cardiaque : 11,4 % contre 11,9 % (HR 0,95 ; IC95 % 0,82–1,10) ; décès toutes causes : 12,3 % contre 14,4 % (HR 0,84 ; IC95 % 0,74–0,97). Ces résultats sont nominaux.
- Tolérance : événements indésirables graves 23,5 % contre 24,6 % ; hypotension symptomatique 11,3 % contre 9,2 %.
- D’après l’analyse groupée exploratoire de VICTORIA et VICTOR présentée au congrès, le seul sous-groupe montrant une interaction significative et cohérente avec l’effet du traitement était celui des patients dont le NT-proBNP était inférieur ou égal à 6 000 pg/mL.
Limites
- Critère principal non atteint : la moindre mortalité cardiovasculaire et la moindre mortalité toutes causes sont des résultats secondaires nominaux, générateurs d’hypothèse, et non une démonstration. L’analyse groupée avec VICTORIA et l’analyse selon le NT-proBNP sont exploratoires.
- Un essai négatif sur son critère principal ne démontre pas non plus l’absence d’effet : l’intervalle de confiance du HR va de 0,83 à 1,04 et reste compatible avec une réduction modeste du risque.
- La population étudiée était stable et bien traitée : ces résultats ne remettent pas en cause l’indication actuelle du vériciguat, après une aggravation récente.